Guía sobre la dilución intravenosa de diazepam en suero fisiológico (NaCl 0,9%)

¿Se puede diluir el diazepam en suero fisiológico para administración IV en bolo?

Sí, es posible administrar diazepam por vía intravenosa lenta (en bolo) junto con suero fisiológico 0,9%, pero con precauciones importantes. La ficha técnica española de diazepam (Valium®) indica que puede administrarse con suero salino al 0,9% (o glucosado al 5%/10%) siempre que no se mezcle con otros fármacos en la misma jeringa. En la práctica, se suele extraer la ampolla (que contiene 10 mg/2 ml) y diluirla en la jeringa con unos 8 ml de suero fisiológico, obteniendo ~10 ml totales, para inyectarlo lentamente por vía IV. Esta dilución (aprox. 1 mg/ml) facilita una administración controlada y disminuye la irritación venosa, siempre administrándose en vena de calibre grande y a velocidad muy lenta (no más de 5 mg/min en adultos).
No obstante, las recomendaciones oficiales de EE.UU. (FDA) señalan que no se debe diluir el diazepam inyectable con ninguna solución en la jeringa o bolsa, debido al riesgo de inestabilidad; en su lugar, si no se administra directamente, se aconseja inyectarlo lentamente a través de la tubuladura de suero (lo más cerca posible del punto de venopunción). 

En resumen, para bolo IV: se puede administrar sin diluir (directo, empujando lentamente) o con una leve dilución en jeringa (10 ml total), nunca mezclado con otros fármacos, y siempre infundido lentamente y con medidas de soporte cercanas por si ocurre depresión respiratoria.

¿Se puede diluir el diazepam en suero fisiológico para administración IV en perfusión continua?

Sí, es posible administrarlo en perfusión IV continua diluido en suero salino 0,9%, pero requiere medidas especiales para garantizar su estabilidad y eficacia. La ficha técnica europea indica que la solución inyectable de diazepam puede añadirse a suero fisiológico (0,9%) o glucosado al 5%/10% para perfusión. De hecho, en situaciones como estatus epiléptico refractario o tétanos se contempla usar diazepam en perfusión continua tras las dosis iniciales en bolo. Sin embargo, hay limitaciones importantes: se debe usar únicamente diluciones simples en esas soluciones (sin otros fármacos añadidos) y prestar atención al material del sistema de perfusión (ver siguiente pregunta).

En la práctica clínica, algunas guías hospitalarias españolas recomiendan preparar, por ejemplo, 50 mg de diazepam en 50 ml de suero fisiológico (concentración 1 mg/ml) en frasco de vidrio o bolsa no-PVC, e infusionarlo con bomba a la velocidad prescrita. Otras fuentes sugieren diluciones más diluidas (por ejemplo, ≤0,25 mg/ml, es decir, al menos 1 mg en 4 ml de suero) para minimizar precipitados. En cualquier caso, la perfusión debe ser relativamente corta; se recomienda administrarla en 15-30 minutos si es intermitente (por ejemplo, 10 mg en 100 ml), y si es continua, renovar la mezcla cada 24 h como máximo. No se debe dejar una mezcla de diazepam en suero colgada indefinidamente, ya que la estabilidad puede verse comprometida tras 24 h (por adsorción o degradación). En resumen, sí se puede perfundir diazepam diluido en suero fisiológico, pero usando la solución al momento, en concentraciones adecuadas, con equipo compatible y evitando mezclas con otros fármacos en la misma vía.

¿Qué volúmenes y concentraciones de diazepam diluido son seguros?

Los volúmenes y concentraciones seguras dependen de la forma de administración y buscan un equilibrio entre eficacia y estabilidad del fármaco:

• Inyección IV lenta (bolo): suele usarse una ampolla (10 mg en 2 ml) diluida hasta 8–10 ml totales con suero fisiológico . Esto equivale a una concentración ~1 mg/ml, que es manejable y suficientemente diluida para disminuir la irritación venosa, pero suficientemente concentrada para evitar precipitación inmediata (la solución original es 5 mg/ml en solventes orgánicos). Se administra por ejemplo 10 mg en 10 ml en 3-5 minutos (nunca a velocidad >5 mg/min). Si se necesita menos dosis, igualmente se diluye la ampolla en 8–10 ml y se administra solo el volumen correspondiente a la dosis prescrita, desechando el resto.
• Perfusión intermitente (corta duración, 15–30 min): puede diluirse la dosis necesaria (p. ej. 10–20 mg) en 50–100 ml de suero fisiológico. Estas diluciones (0,1–0,2 mg/ml) suelen permanecer visualmente estables durante la infusión. Estudios clásicos indican que diluciones de hasta ~0,1 mg/ml no presentan precipitados visibles en 24 h. Por ejemplo, 0,12 mg/ml de diazepam en suero o glucosado se mantuvo claro 24 h.
• Perfusión continua prolongada: se han empleado concentraciones mayores, como 1 mg/ml (50 mg en 50 ml) , para administrar a velocidades típicas de 2–10 mg/h. Esta concentración facilita aportar suficiente fármaco en volúmenes pequeños, pero presenta mayor riesgo de precipitación en la bolsa o línea si la infusión es muy lenta o prolongada. Por eso, algunas guías internacionales recomiendan no exceder 0,25 mg/ml en la mezcla para perfusión continua obligando así a volúmenes mayores o a reponer el preparado con frecuencia. Lo importante es que, cualquiera sea la concentración elegida, se vigile la solución: si aparece turbidez o cristales visibles, debe descartarse inmediatamente para evitar embolias por partículas.

En resumen, diluciones de ~0,1–0,2 mg/ml son las más estables a corto plazo, mientras que concentraciones cercanas a 1 mg/ml pueden usarse en infusiones breves pero requieren mayor precaución. Siempre respetar los límites de dosis total (p.ej. no sobrepasar 100 mg/24h en perfusión continua en adultos ) y ajustar las concentraciones al volumen que el paciente pueda tolerar (p.ej. en niños o pacientes restricción de líquidos, puede ser necesario concentrar más la solución, asumiendo mayor riesgo de inestabilidad).

¿Qué materiales de perfusión son adecuados (PVC, poliolefina, vidrio, etc.)?

El diazepam inyectable tiene interacciones importantes con el material de los envases y equipos de perfusión. En general, se recomienda evitar el PVC (cloruro de polivinilo) tanto en bolsas de suero como en tubos y jeringas, porque el diazepam se adhiere y absorbe en este plástico, reduciendo significativamente la concentración efectiva administrada. La ficha técnica advierte que hasta un 50% o más del diazepam puede perderse por adsorción al PVC en 24 horas, especialmente con bolsas almacenadas en caliente, con tubuladuras largas o velocidades de perfusión lentas. Por ello, para diluir y perfundir diazepam son preferibles:

• Envases de vidrio: Son inertes y no presentan problemas de adsorción. Tradicionalmente se usaban frascos de vidrio para mezclar diazepam.
• Bolsas de infusión de poliolefina o polietileno (ej. “Viaflo®”, “Ecoflac®”): Estos materiales plásticos no contienen plastificantes (ftalatos) que absorban el diazepam, por lo que muestran buena compatibilidad. Estudios han demostrado ninguna pérdida significativa de concentración en 48 h usando contenedores de polietileno. Son una alternativa ligera al vidrio.
• Jeringas de polipropileno o cristal: Si se prepara en jeringa para bolo, usar jeringas de polipropileno (plástico compatible) o de vidrio. Evitar almacenar la solución mucho tiempo en la jeringa antes de administrar.
• Evitar PVC en catéteres y equipos: Idealmente, usar equipos de infusión libres de PVC. Si no es posible, minimizar el contacto del diazepam con el sistema: por ejemplo, administrar en una vía intravenosa exclusiva y lo más corta posible (inyectar cerca del punto de inserción venosa), de modo que la zona de contacto con PVC sea mínima.

En resumen, usar vidrio o plásticos no-PVC para la dilución y administración de diazepam IV. No reutilizar bolsas de suero de PVC para mezclar diazepam, y preferir sets de infusión de teflón, polietileno o poliuretano cuando estén disponibles, reduciendo así la pérdida de fármaco por adsorción.

¿Cuáles son los riesgos de precipitación o adsorción y cómo evitarlos?

Los riesgos principales de diluir diazepam en suero son la precipitación del fármaco y la adsorción a materiales, lo que puede conllevar:

• Disminución de eficacia: Si el diazepam precipita en la solución (formando partículas visibles o microcristales) o se adhiere a la pared del equipo, menos fármaco activo llega al paciente. Esto es crítico en situaciones como convulsiones, donde la dosis efectiva debe alcanzarse rápidamente. La adsorción al PVC puede reducir la concentración >50%, haciendo la dosis insuficiente.
• Embolias y flebitis: La precipitación genera partículas sólidas que, al inyectarse, pueden provocar flebitis química local e incluso micro-embolias pulmonares o trombosis en la circulación pulmonar o venosa. También produce dolor, irritación e inflamación en la vena (riesgo de tromboflebitis).
• Obstrucción del catéter: Los precipitados pueden obstruir la luz de los catéteres o las líneas IV, comprometiendo la perfusión. Una solución turbia o con sedimento debe descartarse inmediatamente para prevenir estos riesgos.
• Incompatibilidades ocultas: Aunque a simple vista una dilución de diazepam en suero fisiológico puede verse transparente, se ha comprobado que con ciertas diluciones el diazepam queda en un estado sobresaturado inestable . Esto significa que puede precipitar de forma impredecible con pequeños cambios (temperatura, agitación, tiempo). Por ejemplo, diluciones intermedias (~0,25–2 mg/ml) son las más propensas a precipitar a los pocos minutos mientras que diluciones muy altas (poco suero) mantienen el solvente orgánico y muy diluidas (poco diazepam) pueden mantenerse estables.

¿Cómo prevenir estos riesgos?

• Seguir las recomendaciones de dilución: No exceder las concentraciones recomendadas para perfusión continua (mejor =0,25 mg/ml según guías para minimizar precipitados ) o usarconcentraciones moderadas (1 mg/ml) solo en infusiones de corta duración -Preparar justo antes de usar: No preparar la mezcla con mucha antelación. Idealmente, administrar inmediatamente tras diluir o dentro de las 24 h (siempre que se conserve en condiciones adecuadas y en material compatible). No exponer la mezcla a calor ni luz innecesariamente (el diazepam es fotosensible).
• Evitar mezclas con otros fármacos o soluciones no recomendadas: Esto incluye no mezclar diazepam con soluciones alcalinas, Ringer Lactato u otros, donde el riesgo de precipitado aumenta . Usar solo suero salino 0,9% o glucosado 5% como diluyente (según ficha técnica).
• Usar una vía exclusiva: Administrar el diazepam en una vía IV dedicada, o al menos flush antes y después con suero para evitar que se mezcle en Y con otros medicamentos incompatibles. Una vía exclusiva evita interacciones y precipitación por contacto con medicamentos incompatibles.
• Velocidad adecuada y agitación suave: Administrar el diazepam diluido a la velocidad indicada (no demasiado lenta para evitar estancamiento en la línea, pero tampoco rápida que cause efectos adversos). Si la perfusión es muy lenta, se corre más riesgo de que precipite en la línea; se puede mitigar usando una concentración más baja y un flujo algo mayor (dentro de lo seguro clínicamente). También, invertir suavemente la bolsa/jeringa antes de administrar para homogeneizar, sin agitar bruscamente (evitar espuma).
• Inspección visual frecuente: Tanto en bolo como en perfusión, observar la solución: si aparece turbia o con partículas, detener la administración. También vigilar la zona de punción por si hay signos de flebitis.

En definitiva, la precipitación y adsorción se evitan usando diluciones y materiales apropiados, administrando pronto tras la preparación, y no mezclando con otros fármacos. Estas medidas garantizan que el paciente reciba la dosis necesaria de diazepam de forma segura y eficaz, minimizando complicaciones.

¿Qué dicen las fichas técnicas oficiales (EMA/AEMPS, FDA) sobre la dilución de diazepam?

Las autoridades sanitarias ofrecen recomendaciones claras: 

• Agencia Española de Medicamentos (AEMPS / EMA): La ficha técnica de Valium® (diazepam 5 mg/ml) permite la dilución en suero salino 0,9% o glucosa 5%/10% para administración IV. Sin embargo, especifica que no debe mezclarse ni diluirse con ninguna otra solución o medicamento en la misma jeringa o frasco. También advierte sobre la adsorción al PVC y recomienda evitar materiales con PVC en bolsas o equipos de perfusión debido a la pérdida de potencia. En resumen, la AEMPS/EMA autorizan la dilución en suero solo en esos vehículos simples y enfatizan la lentitud de la inyección (0,5–1 ml/min) para seguridad del paciente. Estas indicaciones aparecen igualmente en las fichas técnicas de presentaciones genéricas de diazepam.
• Food and Drug Administration (FDA, EE.UU.): Las instrucciones de uso estadounidenses son más estrictas: “No mezclar ni diluir diazepam con otras soluciones o fármacos en la jeringa o en el recipiente de perfusión”. La FDA prefiere que el diazepam se administre sin previa mezcla; si diluir es inevitable, sugiere inyectarlo a través de la línea IV en funcionamiento (por ejemplo, en una vía con suero fisiológico) pero lo más cerca de la vena posible. Esta recomendación surge porque en EE.UU. el prospecto alerta del riesgo inmediato de precipitación al mezclar con soluciones acuosas. Por tanto, según la FDA, lo ideal es inyectar el diazepam IV puro, lentamente, y “perseguirlo” con suero (flush) en lugar de prepararlo en una minibolsa diluida.
• Otras agencias: Coinciden en líneas generales. Por ejemplo, la MHRA (Reino Unido) y EMA respaldan lo mencionado en la ficha técnica europea. En fichas de otros países se suele repetir: no mezclar con otros medicamentos, usar diluyentes recomendados, administrar lento y evitar venas pequeñas. Ninguna agencia recomienda mezclar diazepam con soluciones como Ringer Lactato u otras no mencionadas; esas combinaciones se consideran incompatibles a nivel oficial.

En resumen, las fichas técnicas oficiales avaladas por EMA/AEMPS permiten diluir diazepam en NaCl 0,9% (o dextrosa al 5-10%) para infusión, pero recalcan no mezclar con fármacos distintos y evitar PVC, mientras que la FDA directamente desaconseja cualquier dilución previa en solución acuosa, en favor de la administración directa IV. Estas diferencias reflejan distintos enfoques ante la estabilidad del diazepam: Europa contempla la perfusión diluida con precauciones, y EE.UU. opta por la vía directa para eliminar el riesgo de precipitados.

¿Qué evidencia científica publicada existe sobre la compatibilidad y estabilidad del diazepam diluido?

Diversos estudios farmacéuticos han investigado la estabilidad, compatibilidad y pérdidas del diazepam al diluirlo en suero:

• Compatibilidad con líquidos de infusión: Estudios clásicos (Jusko et al., Morris, Tehrani, años 1970-80) informaron que, a diluciones suficientemente altas, el diazepam se veía compatible a simple vista. Por ejemplo, a partir de diluciones de 15–25 veces (equivalente a ~0,2–0,3 mg/ml o menos) no se observaba precipitación visible. Morris reportó que a 0,12 mg/ml la solución permanecía clara 24 h en suero fisiológico, glucosado 5% o Ringer lactato. Incluso diluciones de 0,1 mg/ml (50×) en suero o glucosa no mostraron partículas visibles. Esto sugiere que el diazepam, suficientemente diluido, puede parecer estable durante un día. Sin embargo, hay que considerar que esas observaciones se basaban en inspección visual, no detectaban posibles micro-precipitados subvisibles.
• Estado sobresaturado y precipitación: Investigaciones más recientes han aportado detalles. Un estudio de 2015 (Onuki et al.) demostró que al mezclar diazepam inyectable con suero, la solución a menudo queda en un estado sobresaturado: es decir, el diazepam permanece disuelto momentáneamente en concentración mayor a su solubilidad acuosa, gracias a que aún hay algo de cosolventes orgánicos. En ese trabajo observaron precipitación significativa en las diluciones intermedias (entre 2× y 20× de la ampolla) aproximadamente de 2,5 mg/ml hasta 0,25 mg/ml, que correspondería a mezclar la ampolla en volúmenes de ~4 ml hasta 40 ml. En diluciones más extremas (muy concentrado o muy diluido) el riesgo inmediato de precipitar era menor. Este estudio confirmó que el precipitado estaba compuesto principalmente por cristales de diazepam (y algo de excipientes como benzoato sódico y benzoato de bencilo de la formulación). La conclusión fue que incluso soluciones aparentemente claras pueden estar inestables, y cualquier pequeño desencadenante (tiempo, temperatura) podría hacer precipitar el diazepam disuelto de más. Esto respalda las advertencias de no confiar solo en la apariencia clara de la mezcla.
• Adsorción a materiales: Un estudio publicado en 1982 (Smith & Bird) evidenció la marcada adsorción del diazepam a plásticos de PVC. Encontraron que las bolsas de PVC reducían sustancialmente la concentración disponible, recomendando no usar PVC para preparar ni administrar las mezclas de diazepam. En cambio, comprobaron que en contenedores de polietileno (un tipo de poliolefina, sin plastificantes) no había interacción significativa en 48 h con diazepam tanto en solución acuosa (suero/glucosa) como en emulsión oleosa. Esto confirmó que el empleo de envases inertes como vidrio o poliolefinas evita la pérdida de fármaco. Estudios posteriores también midieron la sorción en líneas de infusión: se ha documentado que el diazepam se “pega” al PVC de los macrorreguladores y catéteres si la velocidad es muy lenta o el volumen muerto grande, por lo que recomiendan mantener un flujo adecuado para que el contacto sea breve.
• Guías y revisiones de compatibilidad: Diversas guías de farmacoterapia hospitalaria han recogido estos hallazgos. Por ejemplo, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y manuales de administración intravenosa reiteran: diazepam es incompatible con soluciones acuosas salvo las permitidas y bajo condiciones estrictas. En la bibliografía de un artículo de revisión para enfermería (Revista Ocronos, 2023) se citan documentos de compatibilidad que confirman estas precauciones. Asimismo, se recomienda considerar alternativas como midazolam o lorazepam IV, que son más estables en agua y no presentan estos problemas de precipitación, especialmente para perfusiones prolongadas (por eso midazolam ha reemplazado a diazepam en sedación continua en UCIs).

En conclusión, la literatura científica apoya que:

1. El diazepam puede mantenerse estable en suero fisiológico solo bajo ciertas concentraciones y tiempos (lo bastante diluido y usando el preparado pronto).
2. Existe un alto riesgo de precipitación transitoria al diluirlo, justificando las recomendaciones oficiales de precaución.
3. El material del equipo influye fuertemente en la dosis efectiva (evitar PVC). 

Estas evidencias refuerzan las prácticas seguras mencionadas anteriormente, enfocadas a garantizar la efectividad del diazepam IV y la seguridad del paciente.