Guías, protocolos y evidencia sobre la trituración de medicamentos en disfagia

Guías y protocolos oficiales en España 

Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH): La SEFH ha liderado iniciativas importantes en este campo. En 2021 publicó una “Guía para la administración de medicamentos a pacientes con problemas de deglución”, que sirve de apoyo para seleccionar alternativas farmacéuticas adecuadas y pautar la administración segura en pacientes con disfagia. El objetivo de esta guía es reducir errores de medicación y disminuir los riesgos asociados a la manipulación de fármacos tanto para el paciente como para el personal sanitario . Para elaborarla se revisaron las fichas técnicas de la AEMPS, guías de otros hospitales y listas de medicamentos que no se pueden triturar, incorporando recomendaciones sobre espesantes, interacciones fármaco-alimento y precauciones con medicamentos peligrosos. La SEFH también desarrolló en 2022 la aplicación móvil “Deglufarm”, diseñada por sus grupos de trabajo (CRONOS, Nutrición Clínica y Tecno) para ofrecer información ágil sobre las opciones disponibles de administración de medicamentos en personas con disfagia, incluyendo alternativas farmacéuticas, instrucciones de manipulación segura (cuando sea posible) y fórmulas magistrales. Esta app y su guía asociada ayudan al farmacéutico y al personal de enfermería a tomar decisiones rápidas sobre la forma farmacéutica idónea en pacientes con dificultades para tragar, abarcando medicamentos de uso común en geriatría (donde la disfagia es prevalente). SEFH incluso ha difundido infografías y material educativo; por ejemplo, su guía visual “Disfagia y medicamentos” resume qué formas farmacéuticas no se deben triturar nunca (p. ej. comprimidos de liberación retardada, cubiertas entéricas, sublinguales, etc.) y cuáles se pueden triturar en caso necesario. Esta infografía advierte, por ejemplo, que triturar un comprimido de liberación prolongada hace que pierda su cubierta especial y libere todo el contenido de golpe, pudiendo provocar intoxicaciones graves; también señala que no se deben triturar las microgránulos dentro de cápsulas de liberación controlada (aunque sí se podría abrir la cápsula y administrar los microgránulos enteros con un gel espesante).

AEMPS y fichas técnicas: En España, la Agencia Española de Medicamentos (AEMPS) no publica una lista explícita de “no triturar”, pero las fichas técnicas de cada medicamento (aprobadas por AEMPS/ EMA) especifican las condiciones de uso y manipulación autorizadas. Por tanto, cualquier manipulación fuera de lo recogido en la ficha técnica se considera uso off-label. Diversos organismos insisten en consultar siempre la ficha técnica antes de partir o triturar un medicamento. Las FT indican, por ejemplo, si un comprimido es divisble (ranurado) para dosificarlo o si no debe fraccionarse/triturarse bajo ningún concepto. Es importante notar que tener ranura no garantiza que pueda partirse en dosis exactas: algunas ranuras son solo para facilitar la deglución (p.ej. digoxina), no para dividir dosis equivalentes . Por ello, incluso cuando un comprimido esté ranurado, debe seguirse lo indicado por el fabricante; de hecho, algunos medicamentos de liberación prolongada incluyen ranuras “cosméticas” pero el fabricante contraindica partirlos, práctica que la propia FDA desaconseja.

Protocolos en CCAA y hospitales: Varias comunidades autónomas y hospitales españoles han elaborado protocolos oficiales para la administración de medicamentos en pacientes con disfagia o con sonda enteral. Estas guías regionales suelen incluir listados de fármacos con instrucciones específicas (si se pueden triturar, disolver, abrir cápsulas, o si requieren cambio de formulación). Por ejemplo, el Servicio Murciano de Salud publicó un protocolo de administración por sonda nasogástrica que detalla fármacos uno por uno. En dicha guía se indica, entre muchos otros ejemplos, que budesonida cápsulas de liberación modificada (Entocort®) contiene microgránulos gastroresistentes y no debe triturarse (la recomendación es abrir la cápsula y suspender los microgránulos en agua o zumo ácido, administrándolos inmediatamente). También señala que bupropión de liberación prolongada (Elontril®) no debe triturarse, debiendo consultarse con Farmacia para buscar una alternativa terapéutica. Andalucía, País Vasco, Madrid y otras regiones disponen de guías similares para enfermería y farmacia, muchas de ellas concordantes en cuanto a qué formas farmacéuticas no se deben manipular y cómo proceder si el paciente no puede tragarlas. Asimismo, boletines farmacoterapéuticos de atención primaria han abordado el tema: p.ej., el INFAC (País Vasco) y el Boletín del COF Navarra publicaron artículos recomendando que ante una dificultad de deglución se opte primero por formas farmacéuticas alternativas autorizadas (formulaciones líquidas, comprimidos bucodispersables, parches transdérmicos, etc.) antes de decidir triturar una pastilla. Estos documentos nacionales enfatizan que la manipulación de un medicamento es el último recurso y solo debe hacerse tras evaluar los riesgos. 

Listas de medicamentos que no deben triturarse 

Existen listados oficiales o de referencia que enumeran medicamentos de “administración oral que no se deben partir, machacar ni abrir”, debido a riesgos para la eficacia o la seguridad. En España, por ejemplo, el programa Sistemas de Dosificación de Medicamentos (SDM) difundió una lista siguiendo las recomendaciones de los fabricantes . Además, muchas guías hospitalarias incorporan apéndices “No triturar” similares. Aunque cada lista puede variar en presentación, coinciden en los tipos de formas farmacéuticas o medicamentos que nunca deben alterarse:

• Formas de liberación modificada: comprimidos o cápsulas de liberación retardada, controlada, prolongada (CR, ER, XL, etc.). Estas formas están diseñadas para liberar el fármaco lentamente; si se trituran o parten, se pierde el mecanismo de liberación sostenida y se libera toda la dosis de golpe, con riesgo de sobredosis o toxicidad aguda. (Ejemplo: OxyContin®/oxicodona de liberación prolongada, cuya trituración puede causar depresión respiratoria grave al liberar toda la morfina de una vez). En las listas suelen identificarse por sufijos como Retard, CR, SR, XL, etc., pero ojo: algunos de liberación extendida no llevan indicativo en el nombre.
• Formas con cubierta entérica o gastroresistente: comprimidos o grageas enteric coated (EC). Su recubrimiento especial evita que el fármaco se libere en el medio ácido del estómago (bien porque podría dañarse el principio activo o porque provocaría irritación gástrica). No se deben triturar; si se hace, el fármaco se liberará en el estómago inapropiadamente, pudiendo degradarse o lesionar la mucosa gástrica. (Ejemplo: aspirina gastroresistente o diclofenaco entérico).
• Comprimidos sublinguales, bucodispersables o de absorción oral local: Estas formas (incluyendo también las efervescentes) están diseñadas para disolverse en la boca o en agua antes de ingerirse, no para ser trituradas. Triturar un comprimido sublingual (ej. nitroglicerina sublingual) haría que perdiera su efectividad prevista bajo la lengua, y los efervescentes deben disolverse enteros en líquido según sus instrucciones (machacarlos altera la liberación del gas y la correcta disolución). En general, si un medicamento está pensado para chuparse, disolverse o masticarse, debe administrarse tal cual y no pulverizado.
• Medicamentos de estrecho margen terapéutico: Aquellos donde pequeños cambios en la dosis producen grandes diferencias en efecto o toxicidad (ejemplos clásicos: digoxina, levotiroxina, litio, warfarina, anticonvulsivantes como fenitoína o carbamazepina). Fraccionar o triturar estos comprimidos puede llevar a dosis inexactas y fluctuaciones peligrosas de los niveles en sangre. Algunas guías recomiendan evitarlos en sistemas de dosificación unitaria triturados por riesgo de error de dosificación. 
• Medicamentos citotóxicos, hormonales o potencialmente peligrosos: Muchos quimioterápicos orales, inmunosupresores, hormonas y otros fármacos teratogénicos no deben triturarse rutinariamente porque la manipulación expone al personal/paciente a polvo tóxico. La NIOSH (EE.UU.) y la ISMP incluyen estos fármacos en “listas de medicamentos peligrosos” que requieren medidas especiales si se han de manipular (cabinas de bioseguridad, EPP, etc.). Por ejemplo, tamoxifeno, metotrexato, finasterida u otros, si se pulverizan, pueden ser inhalados o absorberse por la piel de quien los prepara, causando efectos adversos ocupacionales. Por tanto, nunca se deben triturar ni partir estos medicamentos en condiciones habituales; si fuera imprescindible, debe hacerlo la farmacia bajo condiciones controladas.
• Sustancias irritantes locales: Ciertos medicamentos causan daño en mucosas si se liberan inapropiadamente. Un caso ilustrativo es alendronato (para osteoporosis): no es de liberación controlada pero no debe machacarse porque el polvo resultante es muy cáustico para el esófago y puede provocar ulceraciones graves. También los comprimidos de cloruro potásico de liberación lenta son muy irritantes; se documentó un caso en que triturar KCl de liberación prolongada (K-Tab) para administrarlo causó hemorragia gastrointestinal severa en un paciente. (Esa paciente tuvo que suspender su anticoagulación debido al sangrado, y posteriormente sufrió un ictus por dicha suspensión). Por estos riesgos, las listas “No triturar” incluyen específicamente estos productos. 
• Cápsulas de gelatina blanda (contenido líquido): No es viable triturarlas (son blandas y contienen líquido), y abrirlas podría comprometer la dosificación o estabilidad del fármaco. Se recomienda buscar alternativas (formulaciones líquidas comerciales o formulación magistral) en lugar de vaciarlas, salvo indicación expresa del fabricante. 

Estas categorías cubren la mayoría de medicamentos “no triturables”. Las listas oficiales (como la histórica “Do Not Crush List” del Institute for Safe Medication Practices, ISMP) esencialmente incluyen fármacos con estas características. En España, recursos como la base de datos Bot PLUS del Consejo General de Colegios Farmacéuticos y listados de hospitales permiten verificar por principio activo si un medicamento requiere conservar su forma intacta. Siempre que surja duda, la recomendación universal es consultar al farmacéutico antes de triturar o alterar un medicamento.

Guías internacionales y recomendaciones globales 

A nivel internacional, múltiples organismos han emitido pautas sobre este tema: 

• FDA (EE.UU.) y agencias reguladoras: La FDA exige a los fabricantes que en el prospecto/ficha técnica se indique claramente si una forma oral no debe masticarse, partirse o triturarse. Ha advertido, por ejemplo, que no todos los comprimidos ranurados pueden partirse de forma segura, especialmente si son de liberación controlada . De hecho, existen casos de comprimidos de liberación prolongada escorados (con marca divisoria) por motivos estéticos o de fabricación, pero cuyo propio prospecto indica no partir (un ejemplo citado es isosorbida mononitrato 30 mg de liberación extendida). La FDA también colabora con organizaciones como ISMP en difundir alertas sobre medicación inadecuadamente triturada que causa eventos adversos.
• Institute for Safe Medication Practices (ISMP): Esta organización de referencia en seguridad de medicación, con sede en EE.UU., recopiló durante años la “Do Not Crush List” a partir de informes de fabricantes y casos clínicos. Aunque la lista completa actualizada ya no está pública en su web, ISMP sigue divulgando principios clave mediante boletines y guías. Sus recomendaciones generales incluyen “cualquier medicamento de liberación prolongada o enteric­coated NO debe triturarse ni partirse”, así como los ya mencionados sublinguales, efervescentes e irritantes. ISMP enfatiza también las precauciones con medicamentos peligrosos: si por necesidad extrema hubiera que triturar, por ejemplo, un citostático oral, debe hacerse con equipos de protección y preferiblemente en la farmacia (cabina de bioseguridad) para evitar exponer a los cuidadores o al ambiente. En sus comunicados, ISMP ha ilustrado los riesgos reales con casos clínicos (como el de KCl mencionado) y recuerda que alterar una forma de dosificación inapropiadamente se considera un error de medicación prevenible. La máxima de ISMP es: “Cuando tengas duda, pregunta al farmacéutico. Si no estás seguro de si un medicamento se puede triturar o no, consúltalo antes de hacerlo”.
• OMS (Organización Mundial de la Salud): Si bien la OMS no tiene una guía específica exclusiva sobre triturar medicamentos, en sus estrategias de seguridad del paciente (Medication Without Harm, 2017) reconoce los errores de administración como una causa importante de daños. La OMS y organizaciones aliadas (p.ej. la Pan American Health Organization) incluyen en sus recomendaciones generales garantizar formas farmacéuticas adecuadas para pacientes con problemas de deglución y educar al personal sanitario en prácticas seguras. La disfagia es considerada un problema prevalente en adultos mayores a nivel mundial, asociada a mayor morbilidad, por lo que la OMS insiste en la importancia de adaptar la medicación (o la alimentación) a las capacidades del paciente para prevenir complicaciones. En resumen, aunque no ofrezca una “lista” propia, la OMS aboga por la concienciación global de que triturar comprimidos incorrectamente puede comprometer la efectividad del tratamiento e incluso causar daño, instando a seguir las indicaciones reguladoras de cada país y a entrenar a los profesionales en este ámbito. 
• NICE y Sistema Nacional de Salud (Reino Unido): El NHS británico y NICE han publicado guías y herramientas prácticas para manejar la medicación en pacientes con dificultad para tragar. Por ejemplo, NICE en su manual de buenas prácticas en residencias y atención domiciliaria establece que no se debe alterar la forma de un medicamento sin consultar con un profesional y obtener una prescripción adecuada, ya que hacerlo puede inutilizar el fármaco o causar efectos adversos . El servicio de farmacia especializado del NHS (Specialist Pharmacy Service, SPS) dispone de una serie de artículos actualizados (2024) sobre “Medicines Swallowing Difficulties”, que describen pasos para elegir la formulación adecuada y solo recurrir a triturar o abrir cápsulas como última opción. Estas guías británicas ofrecen un enfoque escalonado: 1) evaluar si el paciente puede tragar formulaciones líquidas espesas (algunos no pueden tragar líquidos claros); 2) buscar presentaciones alternativas (p.ej. formulaciones orales líquidas listas, parches, etc.); 3) si no hay alternativa comercial, considerar si es seguro aplastar/ dispersar el comprimido o vaciar la cápsula (consultando fuentes fidedignas como el formulario nacional BNF, bases de datos o información del fabricante); 4) si se debe triturar, indicar cómo hacerlo correctamente (p. ej. usar dispositivos adecuados, mezclar con vehículos apropiados como puré o líquidos espesados). El SPS provee guías específicas por grupos terapéuticos (IECA, antidiabéticos, antiparkinsonianos, etc.) con alternativas de formulación en pacientes con disfagia. En síntesis, la orientación de NICE/NHS es: no machacar ni abrir cápsulas a menos que se confirme que es seguro, y siempre bajo consejo farmacéutico; muchas veces es preferible cambiar de medicamento o forma farmacéutica. De hecho, el NHS advierte explícitamente: “No triture pastillas, ni abra cápsulas, ni altere su medicamento sin asesoramiento médico, pues podría hacer que el medicamento no funcione correctamente”.

Evidencia científica y publicaciones de apoyo 

Además de las guías clínicas, la literatura científica respalda estas recomendaciones con numerosos estudios y revisiones: 

• Prevalencia de la práctica y riesgos: Diversos estudios han mostrado que triturar medicamentos es una práctica común pero a menudo inapropiada. Por ejemplo, casi 1 de cada 5 pacientes mayores que viven en la comunidad modifica sus medicamentos para poder tragarlos, y en entornos hospitalarios o geriátricos hasta 2 de cada 3 enfermeras refieren haber triturado comprimidos o abierto cápsulas para sus pacientes con disfagia Esta frecuencia tan elevada es preocupante, ya que si el comprimido no está indicado para ser triturado, hacerlo constituye un error de medicación según los estándares de seguridad Incluso cuando sí es posible triturar, puede haber impactos negativos sutiles: estudios analíticos reportan que al pulverizar y administrar un fármaco mezclado con alimento o líquido, puede haber pérdida de dosis (residuo en el triturador, adherencia al vaso) de entre ~0,5% hasta >10%, lo cual en medicamentos de margen estrecho puede ser clínicamente relevante Asimismo, triturar puede alterar la farmacocinética del fármaco (p. ej. cambiando su absorción al mezclarlo con alimentos/espesantes), reduciendo eficacia o aumentando efectos adversos. Todo ello refuerza la necesidad de contar con protocolos claros y de educar a pacientes, cuidadores y profesionales sobre cuándo es seguro modificar un medicamento y cómo hacerlo correctamente. 
• Revisiones sistemáticas y artículos de revisión: Recientemente, se publicó una revisión exhaustiva en la revista Drugs & Aging (Blaszczyk et al., 2023) centrada en los desafíos de la administración de comprimidos triturados en pacientes con disfagia y nutrición enteral. Esta revisión compila evidencia sobre cómo la trituración inadvertida puede alterar la eficacia y seguridad de numerosos fármacos, y provee recomendaciones para minimizar riesgos. Incluye casos documentados de interacciones fármaco-nutriente (p.ej., algunos antibióticos o anticonvulsivantes que pierden eficacia si se mezclan con alimentos espesados) y enfatiza estrategias como administrar los fármacos uno por uno, en vez de mezclar múltiples triturados juntos (práctica que puede llevar a incompatibilidades o errores de identificación) . También destaca la importancia de la valoración multidisciplinar: médicos y farmacéuticos deben evaluar la deglución del paciente y adaptar la receta (cambiando a jarabes, comprimidos dispersables, formulación magistral, etc.) en lugar de delegar en enfermería la decisión de triturar en el momento de la administración. 
• Estudios en España: En el ámbito nacional, existen investigaciones que demuestran el beneficio de implementar protocolos específicos. Un estudio piloto en un hospital español evaluó un protocolo de adecuación de la forma farmacéutica al grado de disfagia en pacientes ingresados, encontrando mejoras significativas. Tras detectar disfagia y graduarla con tests de viscosidad, se revisaron 43 fármacos prescritos en dichos pacientes y se realizaron intervenciones farmacéuticas para adaptar la medicación: en ~41% de casos se facilitó la deglución mezclando el fármaco con comida (puré/yogur) y en ~59% se empleó agua con espesante para administrarlos. El 94% de las recomendaciones fueron consideradas adecuadas por el equipo clínico, reflejando un alto grado de aceptación. Los autores concluyen que adaptar las formas farmacéuticas al grado de disfagia mejora la calidad asistencial y la seguridad en la prescripción y administración de fármacos. Es decir, se reducen errores de medicación y se asegura que el paciente recibe el tratamiento en condiciones óptimas pese a su limitación para tragar. 
• Seguridad del paciente: Varios trabajos abordan la trituración de medicamentos como factor de riesgo en errores de medicación. En las últimas décadas se ha incorporado este tema en las iniciativas de Seguridad del Paciente. Por ejemplo, los planes de mejora de calidad en hospitales españoles incluyen la detección precoz de situaciones de riesgo (como la disfagia) para prevenir errores de administración. La sociedad ISMP-España (capítulo español de ISMP) y la SEFH han emitido comunicaciones sobre el “peligro del triturador de medicamentos” en el contexto de la seguridad y adherencia del paciente, recordando que masticar involuntariamente pastillas o triturarlas sin control puede llevar a cambios significativos en la dosis administrada. Por eso, proponen medidas como emplear dispositivos trituradores que eviten pérdida de sustancia, entrenar al personal en técnicas adecuadas (p. ej. triturar cada medicamento por separado y limpiar el equipo entre usos para evitar contaminaciones cruzadas) y, sobre todo, fomentar la consulta proactiva: el personal de enfermería debe sentirse capacitado para preguntar al farmacéutico ante cualquier duda sobre la manipulación de un fármaco prescrito. 

En conclusión, la base de evidencia recopilada – desde guías clínicas nacionales (SEFH, Ministerio y CCAA) e internacionales (FDA, OMS, ISMP, NICE) hasta listas de medicamentos y estudios académicos – coincide en la necesidad de extremar las precauciones al triturar o manipular medicamentos en pacientes con disfagia. Siempre que sea posible se deben usar alternativas farmacéuticas apropiadas (formas orales líquidas, dispersables, etc.) en lugar de triturar comprimidos o vaciar cápsulas . Si la manipulación es imprescindible, deberá hacerse respaldada por información fiable (ficha técnica, guías) y con medidas de seguridad adecuadas (equipos de protección para medicamentos peligrosos, uso correcto de trituradores, administración inmediata tras la preparación, etc.). Esta recopilación de guías y evidencias proporciona el respaldo científico y normativo para elaborar protocolos y formaciones dirigidas a personal de enfermería y farmacia, garantizando una administración de la medicación segura y efectiva en pacientes que no pueden tragar formas sólidas.