Impella: cuidados de enfermería y parámetros a vigilar

¿Qué es el dispositivo Impella y en qué casos se utiliza?

El Impella es un dispositivo mecánico de asistencia ventricular izquierda de soporte circulatorio temporal. Consiste en una bomba intravascular de flujo axial (una turbina en miniatura) montada sobre un catéter, que se inserta por vía percutánea (típicamente a través de la arteria femoral) hasta el corazón . Su punta atraviesa la válvula aórtica y aspira la sangre desde el ventrículo izquierdo para expulsarla hacia la aorta ascendente de forma continua, aumentando el flujo sanguíneo sistémico. De esta manera, descarga el ventrículo izquierdo y mantiene la perfusión tisular, sirviendo de apoyo cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre por sí mismo.

El Impella se utiliza principalmente en situaciones de insuficiencia cardiaca aguda o shock cardiogénico refractario, donde proporciona soporte hemodinámico de corta duración mientras se trata la causa subyacente. También puede emplearse como asistencia en intervenciones cardiacas de alto riesgo (por ejemplo, en angioplastias coronarias complejas con ventrículo izquierdo muy deprimido) para estabilizar al paciente durante el procedimiento. Los beneficios de este dispositivo han llevado a que las guías europeas recientes (ESC 2021) lo incluyan con una recomendación clase IIa (“debería considerarse”) en el manejo del shock cardiogénico. En resumen, el Impella ofrece una opción de soporte circulatorio menos invasiva y de rápida implementación en contextos críticos, actuando como puente mientras se decide un tratamiento definitivo (por ejemplo, recuperación del miocardio, cirugía de asistencia ventricular de largo plazo o trasplante).

¿Cómo funciona el Impella?

El Impella funciona como una pequeña bomba centrífuga capaz de mover grandes volúmenes de sangre de forma continua. El motor impulsor se encuentra en la punta del catéter (dentro del ventrículo izquierdo) y gira a altas revoluciones para succionar la sangre ventricular y eyectarla hacia la aorta. Dependiendo del modelo de Impella, puede ofrecer distintos niveles de soporte: por ejemplo, un Impella 2.5 aporta hasta ~2.5 litros de flujo por minuto, mientras que un Impella 5.0 puede bombear hasta ~5 litros por minuto . Todos los modelos comparten el mismo principio de acción: “desvían” parte de la sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta, asistiendo al corazón y elevando el gasto cardíaco y la presión arterial sistémica. En la práctica, esto se traduce en una mejor perfusión de órganos vitales (se elevan la presión arterial media y el índice cardíaco) y en una reducción de la carga de trabajo del ventrículo para facilitar su recuperación.

No obstante, el soporte con Impella no está exento de riesgos. Al requerir un catéter de gran calibre arterial y anticoagulación continua (mediante infusión de heparina en el sistema de purga), este dispositivo conlleva una incidencia notable de complicaciones vasculares y hematológicas. Estudios y registros clínicos reportan que hasta un 40–45% de los pacientes con Impella sufren algún tipo de hemorragia (por ejemplo, sangrado en el sitio de punción), alrededor de 15–20% presentan complicaciones isquémicas periféricas (p. ej., isquemia de la pierna canulada) y hasta 30% presentan hemólisis significativa debido a la destrucción de eritrocitos por la bomba. Por ello, el Impella requiere un monitoreo estrecho y cuidados especializados de enfermería para prevenir y detectar a tiempo estas complicaciones, como veremos a continuación.

¿Qué cuidados de enfermería requiere un paciente con Impella?

El manejo de un paciente con Impella es complejo, pero podemos enfocarlo en aspectos clave de cuidado enfermero para garantizar la seguridad y eficacia del dispositivo. A continuación, se resumen los cuidados principales que la enfermería debe proporcionar de forma proactiva:

• Monitorización hemodinámica continua: debido a que el flujo continuo del Impella altera las lecturas clásicas de pulso y presión arterial (disminuye la pulsatilidad), es indispensable usar métodos invasivos para la vigilancia hemodinámica . Por lo general se inserta un catéter arterial para medir la presión arterial de forma continua, asegurando un registro fiable de la presión arterial media en todo momento. La enfermera/o debe mantener la PAM dentro del objetivo indicado por el equipo médico (frecuentemente > 65 mmHg para perfusión adecuada) y alarmarse ante descensos sostenidos, ya que podrían indicar un deterioro hemodinámico o mal funcionamiento del dispositivo
• Cuidado del sitio de inserción y acceso vascular: el punto de punción (usualmente la arteria femoral) requiere vigilancia horaria y medidas de protección. Se debe inspeccionar frecuentemente en busca de sangrado, hematomas, hinchazón o exudado en la zona. El apósito debe mantenerse íntegro, seco y estéril, usando preferentemente apósitos transparentes que permitan visualizar la inserción sin retirarlos con frecuencia. Si hay sangrado activo, se debe avisar de inmediato al equipo médico y aplicar presión manual local según protocolo. Además, es fundamental inmovilizar la extremidad afectada (mantener la pierna en posición recta y evitar flexiones de cadera) para prevenir desplazamientos o lesiones en el sitio de acceso. La fijación adecuada del catéter Impella y la limitación de movimientos bruscos del paciente (por ejemplo, usar arnés o férula si es necesario) ayudan a prevenir complicaciones vasculares.
• Evaluación de la perfusión periférica: dado el riesgo de isquemia en la extremidad cannulada por la disminución del flujo distal, el personal de enfermería debe vigilar de cerca la perfusión del miembro inferior donde está colocado el Impella. Esto implica comprobar regularmente la coloración, temperatura y pulso distal de esa pierna, comparándola con la contralateral . Si el pulso no es palpable debido al dispositivo, puede usarse un doppler vascular para evaluar el flujo arterial. Signos como palidez, frialdad, dolor intenso o entumecimiento en la pierna con el catéter sugieren compromiso isquémico y requieren aviso inmediato al equipo médico. La detección precoz de la isquemia es crítica, ya que puede evitar daños irreversibles (en casos extremos, la isquemia no detectada puede llevar a necrosis y amputación).
• Control del balance hídrico y diuresis: es prioridad llevar un estricto balance de ingresos y egresos en estos pacientes. Un descenso en la producción de orina puede indicar hipoperfusión renal o bajo gasto cardíaco, mientras que un aumento abrupto podría reflejar mejoría hemodinámica. Además, el Impella puede causar hemólisis (destrucción de glóbulos rojos) que afecte la función renal, por lo que se debe monitorear cuidadosamente el volumen y aspecto de la orina. La aparición de orina oscura o rojiza (hemoglobinuria) debe comunicarse de inmediato al médico, ya que sugiere hemólisis significativa y riesgo de daño renal. Mantener una hidratación adecuada (según indicaciones) y ajustar la infusión de líquidos puede ser necesario para optimizar la precarga del corazón sin sobrecargar al paciente.
• Vigilancia de signos de hemólisis y parámetros laboratoriales: dada la posibilidad de hemólisis por el dispositivo, la enfermería debe estar pendiente de sus manifestaciones clínicas y laboratoriales. Además del color de orina mencionado, se debe revisar si aparece ictericia (color amarillo en piel o mucosas) y controlar periódicamente análisis sanguíneos como bilirrubina y lactato deshidrogenasa (LDH), que tienden a elevarse con la destrucción de eritrocitos . Un descenso de la hemoglobina o del hematocrito no explicado por sangrado evidente puede indicar hemólisis o pérdida oculta, requiriendo valoración. Por tanto, se recomienda realizar hemogramas seriados para detectar anemia a tiempo, y tener un control diario de parámetros de hemólisis y de función renal (creatinina, urea) mientras el Impella esté en uso. Si la hemólisis es significativa, es posible que se necesiten medidas como ajustar la velocidad del dispositivo o transfundir sangre según la situación clínica.
• Mantenimiento del sistema de purga de heparina: un cuidado específico de enfermería con Impella es la gestión del sistema de purga. El catéter Impella lleva una luz de purga por la cual circula una solución de dextrosa con heparina que lubrica y evita la coagulación en el impulsor. La enfermería es responsable de preparar la solución de purga correctamente (habitualmente dextrosa al 5% con unas 50 UI/ml de heparina, según protocolo) y de cambiar la bolsa de purga y el cassette de presión del sistema cuando corresponda, siguiendo las normas del hospital. Además, se debe registrar y controlar la dosis de heparina que el paciente recibe a través del Impella (el módulo de control suele mostrar las unidades administradas por hora) para asegurarse de que esté dentro del rango terapéutico seguro. Si el paciente tiene dos dispositivos con heparina concomitantes (por ejemplo, Impella y ECMO), se debe coordinar la concentración de heparina en cada sistema para evitar sobredosificación inadvertida. Un flujo de purga adecuado y una presión de purga en rango normal son signos de que el sistema está funcionando bien (ver parámetros a vigilar más adelante). Ante cualquier anomalía en la purga (por ejemplo, alarmas de presión alta de purga), la enfermería debe descartar obstrucciones o bolsas casi vacías y reemplazar componentes si es necesario.
• Interpretación de alarmas y funcionamiento del dispositivo: es esencial que la enfermera/o conozca el funcionamiento básico del Impella y su consola de control. El controlador (Automated Impella Controller -AIC) muestra parámetros en tiempo real como el flujo bombeado (L/min), el nivel de soporte P (potencia de la bomba), la presión de purga y mensajes de alarma . El personal de enfermería debe vigilar estos parámetros regularmente, documentarlos y estar atento a cualquier alarma que surja. Entre las alarmas comunes está la alarma de succión (indicando que el Impella está aspirando demasiado porque el ventrículo está vacío o el nivel P es muy alto): ante esta situación, se puede necesitar administrar volumen IV (suero) y/o pedir disminuir temporalmente la velocidad de la bomba mientras se evalúa la causa. Otra alarma posible es la de presión de purga alta, que suele indicar resistencia en la línea de purga (coágulo o dobladura); en tal caso se debe verificar el circuito de purga y probablemente cambiar el cassette de purga. También puede activarse la alarma de posición incorrecta del catéter (malposición): esto sugiere que el Impella pudo moverse de sitio; la enfermería entonces debe notificar al médico y preparar al paciente para una evaluación, por ejemplo con ecocardiografía o radiografía, a fin de confirmar la posición Importante: la reposición correcta del Impella la realiza el médico, pero la detección y comunicación oportuna de estos eventos por parte de enfermería es crucial para evitar que el paciente quede sin soporte efectivo. Incluso en situaciones extremas, como una parada cardiorrespiratoria, el protocolo indica no retirar el Impella; la enfermería debe disminuir la potencia a un nivel bajo (por ejemplo P-2) y proceder a las maniobras de reanimación, evaluando luego si el dispositivo permaneció en posición tras las compresiones
• Prevención de infecciones: los pacientes con dispositivos invasivos como Impella tienen alto riesgo de infecciones nosocomiales. El personal de enfermería debe extremar las medidas de asepsia y control de infecciones, incluyendo lavado de manos riguroso, uso de técnica estéril en los cuidados del catéter y minimizar las desconexiones o manipulaciones del sistema El sitio de inserción se debe vigilar por signos locales de infección (enrojecimiento, calor, dolor, exudado), y cambiar el apósito con técnica estéril según protocolo o antes si está sucio Asimismo, monitorizar los signos sistémicos de infección: temperatura corporal (fiebre), frecuencia cardíaca elevada, laboratorio con leucocitosis o marcadores inflamatorios altos, y realizar cultivos (de sangre, orina, punta de catéter) ante la sospecha de infección. Si se confirma infección relacionada con el dispositivo, se colaborará iniciando antibioticoterapia según indicación médica. Una comunicación rápida de la enfermería al detectar fiebre o cualquier indicio infeccioso permite iniciar tratamiento oportuno y evitar sepsis.
• Movilización y cuidados posturales: muchos pacientes con Impella están críticamente enfermos, pero una vez estabilizados se debe valorar la movilización precoz siempre que la situación lo permita. La presencia del catéter femoral suele obligar al mantenimiento de decúbito supino inicialmente, pero con las precauciones debidas (como proteger el acceso vascular) se pueden realizar cambios posturales suaves y movilizaciones pasivas para prevenir complicaciones de la inmovilidad (úlceras por presión, trombosis venosa profunda, etc.). En algunos casos, si el Impella se ha colocado vía arteria axilar (subclavia), el paciente podría incluso llegar a sentarse o deambular con asistencia, dado que ese abordaje permite mayor movilidad. En cualquier caso, enfermería coordinará con fisioterapia la movilización pasiva/activa progresiva del paciente cuando esté clínicamente estable, garantizando siempre la seguridad del dispositivo (por ejemplo, asegurando que el catéter no se traccione ni acode durante la movilización)
• Apoyo emocional y educación del paciente/familia: no hay que olvidar que llevar un dispositivo como Impella puede generar ansiedad, miedo e incertidumbre en el paciente y sus familiares. La enfermera/o cumple un rol educativo y de acompañamiento: debe explicar con claridad al paciente (o familiares) qué es el Impella, por qué se utiliza y qué cuidados se están realizando, en un lenguaje comprensible. Muchos pacientes están sedados o con ventilación mecánica en las fases iniciales, pero a medida que despierten es importante involucrarlos en su propio cuidado cuando sea posible (por ejemplo, enseñarle a evitar moverse brusco, cómo pedir ayuda, etc.) . Mantener una actitud cercana, responder preguntas y transmitir confianza forma parte de un cuidado humanizado. Asimismo, la comunicación con la familia debe ser fluida, informándoles la evolución y resolviendo sus dudas, ya que están viviendo una situación crítica. Un paciente que se siente seguro y comprendido, y una familia informada, colaboran mejor con el proceso de cuidado.

En síntesis, los cuidados de enfermería en un paciente con Impella se centran en monitorizar continuamente al paciente y el dispositivo, prevenir complicaciones (vasculares, hemáticas, infecciosas, mecánicas) y actuar con prontitud ante cualquier signo de alarma. Todo ello sin descuidar el aspecto humano: acompañando al paciente y coordinando con el equipo multidisciplinario para lograr el mejor resultado posible.

¿Qué parámetros deben vigilarse en un paciente con Impella?

El manejo eficaz de un Impella requiere una vigilancia intensiva de múltiples parámetros, tanto del paciente como del propio dispositivo. A continuación, se enumeran los principales parámetros que la enfermería debe monitorizar de cerca, y el por qué de cada uno:

• Presión arterial media (PAM): es el indicador clave de perfusión sistémica. Debe medirse de forma invasiva y continua (catéter arterial), ya que el pulso puede ser poco fiable en presencia del flujo continuo de Impella . Mantener una PAM adecuada (usualmente > 65 mmHg, según objetivos clínicos) garantiza que órganos vitales reciban riego sanguíneo suficiente. Descensos en la PAM pueden indicar empeoramiento del estado de shock o problemas con el Impella (ej., posición inadecuada, flujo insuficiente) y requieren intervención inmediata.
• Frecuencia cardíaca y ritmo cardíaco: monitorizar la frecuencia y el electrocardiograma es esencial. Taquicardias excesivas pueden reflejar dolor, hipovolemia o bajo gasto persistente, mientras que bradiarritmias o pausas podrían comprometer el gasto total a pesar del Impella. Además, arritmias ventriculares (como taquicardia/fibrilación ventricular) pueden ocurrir en contexto de choque cardiogénico y requerir desfibrilación; el Impella podría ayudar manteniendo algo de flujo durante la reanimación. La enfermería debe registrar el ritmo y notificar arritmias nuevas, ya que algunas (ej. fibrilación auricular rápida) podrían disminuir la eficacia del Impella al alterar el llenado ventricular.
• Perfusión periférica y estado neurológico: evaluar signos de perfusión en la piel y órganos diana. Esto incluye la temperatura y coloración cutánea (especialmente en extremidades), el relleno capilar, y parámetros como el nivel de conciencia o la diuresis (que se detallan aparte) que reflejan perfusión cerebral y renal. Una perfusión periférica pobre (piel fría, pálida, con relleno lento) sugiere que el gasto cardíaco puede ser insuficiente a pesar del Impella, o que hay un problema como vasoconstricción severa o fallo de bomba. En particular, vigilar la extremidad donde está el Impella: como se mencionó, hay que palpar pulsos distales o usar Doppler, y chequear que no surjan signos de isquemia en esa pierna . Igualmente, un estado mental que empeora (ej. confusión, agitación) puede indicar hipoperfusión cerebral, shock persistente o incluso sepsis, y requiere evaluación inmediata.
• Diuresis horaria: el gasto urinario es un excelente indicador de perfusión renal y, por tanto, de adecuación del gasto cardíaco. Debe medirse la diuresis cada hora, especialmente en pacientes críticos. Un valor persistente < 0,5 ml/kg/h puede indicar oliguria por mala perfusión renal o lesión renal aguda inminente, mientras que una mejoría de la diuresis sugiere recuperación hemodinámica. Además, observar el aspecto de la orina: una orina oscura tipo “cola” o rojiza indica hemoglobinuria, signo de hemólisis por el Impella . Ante este hallazgo, se debe informar al médico, ya que puede requerir ajustes (bajar nivel de soporte P para reducir hemólisis, optimizar volúmenes, etc.). También se controlarán parámetros de función renal en sangre (creatinina, urea) diariamente para detectar y manejar tempranamente cualquier deterioro renal.
• Parámetros de laboratorio clave: realizar controles periódicos de laboratorio es parte integral del cuidado. Un hemograma completo diario permite vigilar la hemoglobina (detectando anemia por sangrado o hemólisis) y la recuento leucocitario (para identificar infecciones). La tendencia de la hemoglobina es especialmente importante: una caída abrupta podría indicar un sangrado oculto (por ejemplo, un hematoma retroperitoneal en la inserción femoral) o hemólisis significativa. Asimismo, es útil medir lactato sérico como indicador global de perfusión: lactato elevado o en ascenso sugiere que el soporte puede ser aún insuficiente para las necesidades metabólicas. En cuanto a la hemólisis, además de la observación clínica mencionada, se pueden dosificar bilirrubina indirecta, LDH (lactato deshidrogenasa) y haptoglobina; una bilirrubina y LDH elevadas con haptoglobina baja respaldan el diagnóstico de hemólisis intravascular. Si bien no se miden tan frecuentemente, la presencia de hemólisis moderada-severa puede influir en la decisión de limitar la duración del Impella o tomar medidas (hidratación intensiva, transfusiones, etc.). Por último, controlar la coagulación (TP/INR, TTPa) es importante porque el paciente está heparinizado: mantener el TTPa o ACT (tiempo de coagulación activado) en rango terapéutico según protocolo previene tanto trombosis del dispositivo como sangrados excesivos. Ajustes en la infusión de heparina del Impella se hacen con estas mediciones.
• Signos de infección: como parte del monitoreo sistémico, registrar temperatura corporal cada 4 horas (o de forma continua si hay sensor), vigilancia de aparatos (p. ej. secreciones en ventilación mecánica) y evaluación diaria de marcadores inflamatorios forma parte de la rutina. Si el paciente con Impella presenta fiebre > 38ºC, taquicardia, o un aumento de leucocitos en sangre, la enfermería debe sospechar una posible infección relacionada con el dispositivo u otra complicación infecciosa. Se deben tomar cultivos (hemocultivos, urocultivo, cultivo de salida de catéter si aplicable) lo antes posible , administrar antitérmicos si corresponde y comunicar al médico para iniciar antibióticos tempranamente según protocolos. Recordemos que las infecciones en pacientes críticos pueden desencadenar sepsis, por lo que una detección y tratamiento precoz mejora el pronóstico.
• Parámetros técnicos del Impella: el propio dispositivo proporciona datos en tiempo real que deben ser monitorizados por enfermería a la par de los signos clínicos del paciente. 

En la consola del Impella podremos observar:

• El flujo instantáneo que está generando (en L/min). Un flujo muy por debajo del esperado para el nivel P seleccionado puede indicar problemas (por ejemplo, obstrucción parcial, posición subóptima o bajo retorno venoso por hipovolemia).
• El nivel de soporte P (que va de P-0 a P-9, generalmente), indicando la potencia de la bomba. Habitualmente el nivel P se ajusta según objetivos hemodinámicos por el equipo médico, pero enfermería debe conocer qué nivel está programado y notar cambios. Un aumento del nivel P ordenado por el médico debería reflejarse en mayor flujo; si no ocurre, hay que investigarlo.
• La presión de purga del sistema (en mmHg). Esta presión debe mantenerse en un rango normal (aprox. 300–1100 mmHg) durante el funcionamiento . Valores de presión de purga persistentemente altos suelen indicar que la bomba está teniendo que esforzarse por un posible bloqueo en la línea de purga o coagulación; valores demasiado bajos podrían sugerir fuga o desaireación del sistema. Cualquier desviación significativa debe ser comunicada, y a menudo la primera medida es cambiar el kit de purga o revisar conexiones.
• Las alarmas activas: la consola mostrará mensajes/alertas que requieren respuesta. Ya mencionamos las principales en el apartado de cuidados: alarma de Succión ( Suction Alert ), alarma de Purge Pressure alta/baja, y alarma de Posición del Catéter. La enfermería debe familiarizarse con el significado de cada alarma y las acciones inmediatas a tomar. Por ejemplo, ante una alarma de succión se confirma la estabilidad hemodinámica del paciente, se pueden administrar fluidos y se notifica al médico para evaluar reducir temporalmente el nivel P. Con una alarma de posición (indicando posible migración del catéter), se debe preparar al paciente para evaluación (ecografía cardíaca, radiografía) y estar listo para ayudar en una eventual recolocación por el médico. En caso de alarma de falla mecánica del dispositivo (rara, pero posible), se debe seguir el protocolo: generalmente mantener soporte circulatorio alternativo (drogas vasoactivas, preparar circulación extracorpórea si disponible) y llamar urgentemente al equipo cardiovascular.

En conclusión, la enfermería debe adoptar una postura de vigilancia constante y proactiva, integrando la información de todos estos parámetros. El manejo exitoso de un Impella es un trabajo en equipo donde la monitorización experta de enfermería permite prevenir complicaciones y optimizar el soporte brindado por este dispositivo avanzado.