Procedimiento legal del uso de medicamentos off-label en España: preguntas y respuestas

¿Qué significa el uso de un medicamento fuera de ficha técnica (“off-label”)?

Respuesta: Se trata de utilizar un medicamento ya autorizado en condiciones diferentes las aprobadas en su ficha técnica o prospecto. Es decir, el fármaco se prescribe para una indicación, dosis, vía de administración, grupo de edad u otra circunstancia no recogida en su autorización oficial. Un ejemplo común es usar un fármaco en pediatría cuando solo está aprobado en adultos, o emplearlo para una enfermedad distinta a la indicada en su ficha. Este uso no está prohibido, pero se considera extraoficial y debe cumplirse la normativa específica. En España, el Real Decreto 1015/2009 regula estos casos, definiendo que el uso off-label tendrá carácter excepcional. En la práctica clínica, el uso fuera de ficha técnica es relativamente frecuente (por ejemplo, en Oncología, Pediatría o enfermedades raras) debido a necesidades terapéuticas no cubiertas por las indicaciones oficiales. Sin embargo, siempre debe estar respaldado por evidencia científica suficiente y justificado caso por caso.

¿Es legal el uso off-label de medicamentos en España?

Respuesta: Sí, la legislación española permite el uso de medicamentos fuera de indicación, pero solo de forma excepcional y cumpliendo requisitos estrictos. La ley exige que no exista una alternativa terapéutica autorizada para la situación del paciente concreto. Esto quiere decir que el médico solo puede recurrir a un uso off-label cuando ningún fármaco aprobado cubre adecuadamente la necesidad del paciente. Además, el artículo 24.3 de la Ley 29/2006 y el Real Decreto 1015/2009 señalan que este uso debe ser excepcional y bajo responsabilidad del médico prescriptor. Por tanto, no es una práctica de rutina ni puede usarse para meros fines de ahorro de costes si existe un medicamento autorizado para esa indicación. Incumplir este principio (por ejemplo, recomendar sistemáticamente un fármaco más barato pero off-label teniendo otro autorizado) vulneraría la ley y podría acarrear responsabilidades legales para el profesional o la institución. En resumen, el uso off-label es legal en España, siempre que se haga caso por caso, sin alternativa disponible, con respaldo científico y siguiendo las garantías legales del procedimiento.

¿En qué situaciones se puede recurrir al uso off-label de forma justificada?

Respuesta: Solo en situaciones clínicas justificadas. Según la normativa, las circunstancias son principalmente cuando un paciente tiene una necesidad terapéutica no cubierta por ningún medicamento autorizado en España para su caso. Ejemplos típicos incluyen:

• Enfermedades raras o casos especiales donde no hay tratamiento aprobado específico.

• Poblaciones especiales (pediátrica, neonatal, geriátrica) donde muchos fármacos no están aprobados formalmente pero la evidencia apoya su uso.

• Indicación nueva o no incluida en la ficha técnica de un fármaco existente, respaldada por literatura científica, cuando la alternativa autorizada no existe o ha fallado.

• Situaciones urgentes o graves (ej. paciente oncológico refractario, infecciones difíciles) en las que agotar opciones incluye considerar fármacos off-label con alguna base científica.

En todos los casos, debe haberse comprobado que no hay un medicamento aprobado eficaz disponible (o que el paciente ya no responde a los autorizados). Además, se requiere que haya evidencia razonable de eficacia y seguridad para ese uso alternativo (p.ej., publicaciones científicas, guías clínicas, experiencia documentada) que justifique el balance beneficio-riesgo. Si existe aunque sea una alternativa autorizada viable, la ley indica que no se debería optar por el off-label. Por tanto, el uso fuera de ficha técnica se limita a casos individuales, sin alternativa aprobada y con base científica suficiente, nunca como preferencia general.

¿Qué requisitos legales debe cumplir el médico para prescribir un medicamento off-label?

Respuesta: El médico responsable del paciente es quien puede indicar un uso off-label, y debe cumplir varios requisitos legales clave:

• Justificación clínica detallada: El médico debe justificar en la historia clínica por qué es necesario emplear el medicamento fuera de indicación . Debe documentar el diagnóstico, las alternativas autorizadas probadas o descartadas y los motivos clínicos que avalan el off-label (por ejemplo, evidencia científica disponible, casos publicados, consenso de expertos, etc.).

• Justificación clínica detallada: El médico debe justificar en la historia clínica por qué es necesario emplear el medicamento fuera de indicación . Debe documentar el diagnóstico, las alternativas autorizadas probadas o descartadas y los motivos clínicos que avalan el off-label (por ejemplo, evidencia científica disponible, casos publicados, consenso de expertos, etc.).

• Inexistencia de alternativa: Debe constar que no existe alternativa terapéutica autorizada eficaz para ese paciente . Esta es la condición fundamental: se debe explicar que ningún tratamiento aprobado cubre la necesidad en cuestión.

• Información al paciente y consentimiento informado: Antes de iniciar el tratamiento, el facultativo tiene la obligación legal de informar al paciente de forma comprensible sobre que el uso es fuera de indicación, cuáles son los beneficios esperados y los riesgos potenciales, así como las incertidumbres que conlleva. Tras brindar esta información, debe obtener el consentimiento informado del paciente (preferentemente por escrito), conforme a la Ley 41/2002 de autonomía del paciente. Esto proporciona garantía de que el paciente acepta el tratamiento con conocimiento de causa.

• Respeto a restricciones y protocolos vigentes: Si el medicamento tiene restricciones especiales de uso (por ejemplo, medicamentos de uso hospitalario, o de prescripción restringida a ciertos especialistas), el médico debe respetarlas igualmente aunque sea off-label. Asimismo, debe seguir cualquier protocolo terapéutico asistencial que exista en su centro para ese tipo de situaciones. Muchos hospitales exigen, por protocolo interno, que el médico complete una solicitud o informe adicional para evaluar el uso off-label.

• Notificación de efectos adversos: El médico prescriptor asume la vigilancia del tratamiento y tiene la obligación de notificar cualquier sospecha de reacción adversa que surja durante el uso off-label, igual que con cualquier medicamento, reforzando la farmacovigilancia

En síntesis, el médico debe actuar con máxima diligencia: justificar por escrito, informar y obtener consentimiento, y cumplir las normas y protocolos aplicables. Estos pasos aseguran el respaldo legal y ético de la prescripción fuera de ficha técnica y dejan constancia del razonamiento seguido.

¿Qué documentación debe recogerse al indicar un uso off-label (consentimiento, formularios, etc.)?

Respuesta: Principalmente dos documentos: un informe clínico justificativo en la historia del paciente y el consentimiento informado firmado. Además, en entornos hospitalarios suelen requerirse formularios o autorizaciones internas. En concreto:

• Informe o nota en la historia clínica: Debe quedar registrado por el médico el motivo del uso off-label. Esto incluye el diagnóstico, tratamiento propuesto, la frase explícita de que el uso es fuera de indicación autorizada, referencias a la evidencia científica disponible y la declaración de ausencia de alternativa autorizada. Este registro escrito es fundamental para transparencia y posibles revisiones posteriores.

• Consentimiento informado por escrito: Si bien la ley permite consentimiento verbal para actos de bajo riesgo, en el caso de un uso off-label es altamente recomendable (y en muchos centros, obligatorio) obtenerlo por escrito, firmado por paciente (o representante) y el médico. Debe especificar que el paciente ha sido informado de que el medicamento se empleará fuera de sus indicaciones aprobadas, con fines terapéuticos específicos, explicando riesgos y beneficios. Este documento protege tanto al paciente como al profesional, ya que demuestra que hubo comprensión y aceptación.

• Formulario de solicitud interna (en hospitales): Muchos hospitales cuentan con un formato de solicitud de uso de medicamentos fuera de indicación que el médico llena y envía al Servicio de Farmacia o a la Comisión de Farmacia y Terapéutica (CFT). En ese formulario suele recogerse la información del paciente, el fármaco, la indicación propuesta, tratamientos previos, evidencia científica que avala la petición y duración esperada. Esto permite una evaluación por el comité farmacoterapéutico del centro antes de la aprobación.

• Autorización de la Dirección Médica o Comité: Tras la evaluación por la Comisión de Farmacia y Terapéutica, suele emitirse un informe o acta con la decisión (aprobado o denegado). Si se aprueba, algunos centros requieren además el visto bueno de la Dirección Médica, especialmente en casos de medicamentos costosos o alta complejidad. Estos documentos internos (informe de la CFT y autorización directiva) deben archivarse en farmacia o dirección.

• Notificación a otras instancias (si procede): En general, para uso off-label no hace falta notificar a la Agencia Española de Medicamentos (AEMPS) caso por caso (a diferencia del uso compasivo). No obstante, si el hospital o comunidad autónoma tiene un registro de estos usos, puede que el Servicio de Farmacia lo introduzca en un sistema de información regional para seguimiento estadístico . Asimismo, si el fármaco no está financiado para esa indicación, puede requerirse una comunicación al servicio de salud para su cobertura.

En resumen, la trazabilidad documental es muy importante. Siempre debe existir evidencia escrita de la justificación y de la aceptación informada por parte del paciente. Adicionalmente, los procedimientos hospitalarios añadirán formularios y autorizaciones internas para garantizar que el uso off-label queda registrado, evaluado y aprobado formalmente antes de administrarse.

¿Cómo se autoriza y registra un uso off-label en un hospital público?

Respuesta: En los hospitales del Sistema Nacional de Salud se siguen procedimientos protocolizados para autorizar y registrar el uso off-label, con participación de comités y mandos del centro. Típicamente, el proceso en un hospital público es:

• Solicitud por el médico prescriptor: El facultativo tratante rellena una solicitud formal de uso off-label (a veces llamada petición de uso fuera de indicación). Incluye datos del paciente, medicamento, indicación no autorizada, justificación clínica, evidencia científica y duración prevista. En paralelo, deja constancia en la historia clínica y obtiene el consentimiento del paciente.

• Revisión por el Servicio de Farmacia: Los farmacéuticos del hospital analizan la solicitud. Elaboran un informe técnico evaluando la eficacia, seguridad, conveniencia y coste del uso propuesto. Verifican si el paciente encaja en el perfil y si la bibliografía aportada es adecuada. Pueden sugerir ajustes o comprobar si ya existe un protocolo interno o de la AEMPS para ese uso.

• Evaluación por la Comisión de Farmacia y Terapéutica (CFT): Este comité multidisciplinar (médicos, farmacéuticos, etc.) discute la petición en sus reuniones (o vía procedimiento acelerado si es urgente). La CFT emite un dictamen sobre si aprueba o rechaza la utilización solicitada, basándose en la falta de alternativa, evidencia disponible y balance riesgo-beneficio. Por ejemplo, en un estudio del Hospital Virgen del Rocío, la CFT aprobó alrededor del 60-75% de las solicitudes off-label, denegando el resto por existir alternativas o evidencia insuficiente.

• Autorización final de la Dirección Médica (en algunos centros): Si la CFT lo recomienda favorablemente, en muchos hospitales la Dirección Médica o la Gerencia debe dar el visto bueno final, sobre todo si implica un alto costo o uso excepcional. En casos urgentes (necesidad <15 días), algunos protocolos prevén que la Dirección Médica autorice directamente tras el informe de Farmacia, sin esperar a la reunión del comité

• Registro y dispensación: Una vez autorizado, el Servicio de Farmacia registra la aprobación. El medicamento se dispensa con la indicación especial para ese paciente. Quedará constancia en la ficha farmacoterapéutica del hospital y, a veces, en un sistema regional de información de usos off-label (por ejemplo, en Madrid existe un registro intranet de estos casos). Cada caso aprobado suele tener un código o número de solicitud para seguimiento.

• Administración y seguimiento clínico: Con la medicación ya dispensada, el equipo clínico (médico y enfermería) administra el tratamiento al paciente. La enfermería registrará su administración en cuidados, igual que cualquier fármaco, pero sabiendo que es un uso especial. Se vigila estrechamente la respuesta y posibles efectos adversos. Cualquier evento adverso debe notificarse a Farmacovigilancia .

• Reevaluación periódica: Si el tratamiento off-label es prolongado o crónico, la CFT puede solicitar informes de evolución y reevaluar la continuidad pasado un tiempo. Asimismo, si aparece nueva evidencia o un medicamento autorizado alternativo, el protocolo puede cambiar.

Toda esta cadena garantiza que en un hospital público no se administra un fármaco off-label sin un proceso de revisión y autorización interna. Queda un registro claro, protegiendo al paciente y respaldando al profesional. Además, los hospitales suelen compartir protocolos: si un uso off-label se aprueba repetidamente, es frecuente que se elabore un protocolo terapéutico oficial del hospital para ese fármaco en esa indicación, agilizando futuras peticiones y homogeneizando criterios.

¿Cómo se gestiona el uso off-label en atención primaria y en clínicas privadas?

Respuesta: Fuera del entorno hospitalario, el procedimiento es menos estructurado, pero deben cumplirse igualmente las obligaciones legales (justificar, informar y consentir). Las diferencias principales son:

• Atención Primaria (centros de salud): En la consulta de un médico de familia o pediatra de AP, no existe una Comisión de Farmacia local ni un farmacéutico de cabecera revisando cada prescripción. Por ello, el médico de primaria asume directamente la responsabilidad de la prescripción off-label. Debe documentar en la historia clínica la necesidad del uso fuera de indicación y obtener el consentimiento informado del paciente, al igual que en el hospital. Muchas veces en la propia nota de evolución se deja escrito “Se pauta X fuera de ficha técnica debido a… informando de riesgos/beneficios y con consentimiento del paciente”. No hay un formulario estandarizado nacional en AP, aunque algunas comunidades autónomas proporcionan guías o formatos voluntarios para ayudar a los médicos de primaria en estos casos.

En cuanto a la dispensación, el paciente de primaria recogerá el medicamento en la farmacia comunitaria. El farmacéutico de la botica puede detectar que la receta es para un uso no habitual (por ejemplo, dosis o indicación atípica). Si tiene dudas de seguridad, puede contactar con el médico para confirmar que es intencionado y que el paciente está informado . Actualmente, no hay un registro específico en primaria: la trazabilidad recae en la historia clínica electrónica y la receta emitida. Eso sí, si el medicamento no está financiado para esa indicación, es posible que Inspección Médica deba autorizar la receta (visado), o de lo contrario el paciente tendría que costearlo.

• Clínicas privadas y hospitales privados: En centros privados, aplica la misma normativa básica: el uso off-label es excepcional, bajo responsabilidad del médico y con consentimiento del paciente. La diferencia es que cada institución privada decide sus protocolos internos. Algunas clínicas grandes tienen Comités de Farmacia o Ética que revisan estos casos, pero otras no. En general, en el sector privado, el médico actúa de forma autónoma, debiendo cumplir igualmente con la justificación escrita y el consentimiento. No existe la obligación de una autorización externa, pero por buena praxis muchos médicos consultan con colegas o farmacólogos clínicos si tienen dudas. Legalmente, es crucial que en la documentación de la clínica conste la explicación al paciente y su aceptación. Además, los profesionales sanitarios privados tienen la obligación de contar con un seguro de responsabilidad civil (Artículo 46 de la Ley 44/2003) que cubra posibles daños . Esto es especialmente relevante en off-label: si ocurriera un perjuicio, se evaluará si el médico actuó conforme a la lex artis (buenas prácticas). Un dato importante: en clínicas privadas, no se puede forzar al médico a usar un fármaco off­label por motivos económicos. La decisión debe ser clínica. Si la dirección de un centro privado presionase para ello y hubiera alternativas autorizadas, sería una situación legalmente comprometida.

En ambos ámbitos (primaria y privado), el papel del médico es central y debe actuar con el mismo rigor que en la pública, aunque no tenga el apoyo formal de un comité. El cumplimiento de la normativa recae directamente en el prescriptor. Para el paciente, sus derechos son los mismos: a ser informado y a decidir libremente tras recibir la información adecuada. Y para la enfermería (por ejemplo, en consultas privadas o centros de salud), aplica lo siguiente: si tienen que administrar un fármaco off-label, deben verificar que existe la orden médica debidamente documentada y que el paciente ha sido informado, igual que harían en un hospital (aunque esto lo detallamos a continuación).

¿Qué debe hacer la enfermera si tiene que administrar un medicamento prescrito en uso off-label?

Respuesta: El rol de la enfermería es crucial para la seguridad del paciente y, aunque la decisión y responsabilidad principal recae en el médico, la enfermera debe tomar ciertas precauciones al administrar un fármaco off-label:

• Verificar la prescripción médica: Ante todo, la enfermera comprueba que hay una orden médica escrita (en la hoja de tratamiento, receta o historia electrónica) que indique claramente el fármaco, dosis y vía. Si reconoce que el uso es off-label (por ejemplo, una indicación atípica para ese medicamento), debe asegurarse de que el médico ha dejado constancia de la autorización. En un hospital, lo habitual es que la prescripción venga acompañada de una nota “uso fuera de ficha técnica, aprobado por CFT” o similar, o que en la historia conste la justificación y consentimiento. En primaria o privado, se buscaría la anotación del médico en la historia. Si la enfermera no encuentra documentación de respaldo o tiene dudas, es prudente que consulte con el médico antes de administrar.

• Comprobar el consentimiento informado: Aunque la obtención del consentimiento es responsabilidad médica, la enfermera forma parte del equipo asistencial. Si va a administrar un off-label y el paciente le expresa desconocimiento o inseguridad, la enfermera debe corroborar que el paciente ha sido informado correctamente. Puede preguntar diplomáticamente al paciente: “¿El doctor le explicó el tratamiento que vamos a ponerle?”. Si percibe que el paciente no fue informado de que es un uso especial, debería detenerse y avisar al médico para que amplíe la información antes de continuar, por ética y legalidad.

• Revisar la preparación y dosis cuidadosamente: Al ser un uso no estándar, es posible que la dosificación o forma de preparación sean especiales (por ejemplo, disolver un comprimido para una dosis infantil). La enfermera debe seguir minuciosamente los protocolos de preparación y doble verificación, consultando con Farmacia o con el médico cualquier incertidumbre. Es recomendable tener a mano la ficha técnica del medicamento para revisar contraindicaciones o precauciones que pudieran aplicar en este paciente.

• Administrar el medicamento según protocolo: Si todo es correcto, la enfermera administra el fármaco off-label igual que cualquier otro, pero extremando las medidas de seguridad (identificación del paciente, técnica adecuada, monitorización posterior). Muchos hospitales establecen que ciertas administraciones off-label (p.ej., quimioterapia en indicación no habitual) requieran la presencia o disponibilidad de médicos ante potenciales reacciones adversas.

• Documentar la administración en los registros de enfermería: Como con cualquier medicación, la enfermera registra en el plan de cuidados o hojas de enfermería la hora, dosis administrada y observaciones pertinentes. Si el medicamento es off-label, puede anotar en observaciones “administrado según prescripción médica (uso fuera de indicación aprobada)”. Así queda claro en la documentación de enfermería también.

• Observación y notificación de efectos adversos: Después de administrar, la enfermera debe observar al paciente. Si se presenta cualquier reacción anómala, la reportará inmediatamente al médico. Además, colabora en la notificación de reacciones adversas si ocurren, aportando la información que se le solicite para farmacovigilancia

• Negativa razonada si falta garantía: En situaciones extremas, si un médico ordena un fármaco off-label sin cumplir los pasos legales (por ejemplo, sin consentimiento ni justificación, o en condiciones claramente inapropiadas), la enfermera tiene el deber de velar por la seguridad del paciente y la legalidad. La enfermera puede negarse a administrarlo de inmediato y elevar la inquietud, primero al propio médico para aclarar la situación y, de persistir la orden irregular, comunicarlo a sus superiores (supervisor/a de enfermería o comité de ética). Esta negativa no es caprichosa: se fundamenta en que no se cumplen garantías legales mínimas. No obstante, estos casos son excepcionales; lo habitual es resolverlo dialogando con el facultativo, quien subsanará la omisión (por ej., irá a informar al paciente y obtendrá el consentimiento antes de proseguir).

En conclusión, la enfermera sí puede y debe administrar medicamentos off-label siempre que la prescripción médica cumpla con la normativa. Su actuación segura incluye verificar la correcta indicación de la orden, asegurarse de la información al paciente, y proceder con la técnica habitual sumando vigilancia extra. Legalmente, la carga principal recae en el médico, pero la enfermera comparte la responsabilidad de hacer las cosas bien: ante la duda, preguntar; ante la irregularidad, no actuar a ciegas. Siguiendo estos principios, la enfermería actúa con plena seguridad jurídica y profesional en el uso off-label.

¿Qué responsabilidades legales tienen el médico y la enfermera en caso de uso off-label?

Respuesta: En materia de responsabilidad, el médico prescriptor asume la responsabilidad principal de un uso fuera de indicación, y la enfermera tiene una responsabilidad ligada a su correcta actuación en la administración:

• Responsabilidad del médico: Jurídicamente, se considera que las prescripciones off-label son de responsabilidad exclusiva del médico tratante . Esto significa que si hubiera un problema (p. ej., un efecto adverso grave o un resultado indeseado) el médico deberá poder demostrar que actuó conforme a la lex artis (las prácticas médicas aceptadas), cumpliendo la normativa. Si no siguió los pasos debidos (no informó al paciente, no justificó la necesidad, etc.), podría enfrentar reclamaciones civiles por mala praxis, sanciones administrativas e incluso responsabilidad penal en casos de negligencia grave. Por el contrario, si hizo todo correctamente (justificación, evidencia, consentimiento), su actuación estaría protegida legalmente y difícilmente sería considerado culpable de una mala praxis, dado que la ley ampara el uso off-label excepcional bien justificado. En cuanto a la cobertura, en la sanidad pública el médico está cubierto por el seguro o fondo de responsabilidad patrimonial de la Administración; en la privada, su seguro de responsabilidad civil profesional (obligatorio) debería cubrir estos actos siempre que no sean temerarios. Un punto importante: no informar al paciente y no obtener consentimiento multiplica la responsabilidad del médico ante un posible litigio ya que se vulnerarían los derechos del paciente.

• Responsabilidad de la enfermera: La enfermera, al administrar un fármaco prescrito, actúa bajo indicación facultativa, por lo que su responsabilidad directa es más limitada en cuanto a la decisión del tratamiento. No se le exigirá a la enfermera justificar la indicación (eso corresponde al médico). Sin embargo, la enfermera sí puede incurrir en responsabilidad si comete errores en la preparación o administración (por ejemplo, una dosificación incorrecta, técnica inadecuada, etc.), como en cualquier medicación. Por tanto, debe extremar cuidados. Asimismo, si una enfermera administrase un fármaco sin una prescripción válida o haciendo caso omiso de evidentes irregularidades, podría ser cuestionada. En resumen, su responsabilidad legal se circunscribe a cumplir correctamente la orden médica, habiendo verificado que es segura y pertinente. Si lo hace, queda amparada en la responsabilidad del médico prescriptor. Los colegios de enfermería enfatizan que, ante una indicación médica, la enfermera debe ejercer una “obediencia reflexiva”: cumplir la orden pero solo tras confirmar que no compromete la seguridad ni va contra la legalidad. Esto aplica perfectamente al off-label: obedecer la prescripción validada, tras las comprobaciones necesarias.

En la práctica, tanto médicos como enfermeras están protegidos legalmente si siguen el procedimiento establecido. El Real Decreto 1015/2009 deja claro que estos usos medicamentos entran dentro de la práctica clínica, bajo la responsabilidad del médico . La enfermería, por su parte, respalda esa práctica cumpliendo protocolos de administración. Finalmente, cabe destacar que las instituciones sanitarias también tienen responsabilidad: deben proveer protocolos y apoyo, y garantizar la formación de sus profesionales en este tema. Si un hospital o centro ignora sistemáticamente la normativa off-label, también podría enfrentar responsabilidades. En suma, bien hecho el proceso, la ley ofrece cobertura; hecho incorrectamente, puede haber consecuencias para el médico (principalmente) y en menor medida para otros profesionales implicados.

¿Existen diferencias en el procedimiento según la comunidad autónoma o el tipo de centro sanitario?

Respuesta: Los principios legales son comunes en toda España, ya que el Real Decreto 1015/2009 es una norma de ámbito nacional. No obstante, sí puede haber variaciones en los procedimientos organizativos dependiendo de la comunidad autónoma o del centro (público vs. privado):

• Comunidades Autónomas: Algunas CCAA han implementado sistemas propios de gestión y protocolo para los usos off-label en sus servicios de salud. Por ejemplo, la Comunidad de Madrid desarrolló un sistema informatizado en la intranet “Salud@”, donde los médicos pueden registrar peticiones off-label y existe un Comité de Utilidad de Medicamentos a nivel autonómico para aprobar protocolos de uso común fuera de ficha técnica para todos los centros. Otras comunidades, como Cataluña, País Vasco, Andalucía, etc., pueden tener comisiones regionales o guías específicas. En general, estas iniciativas buscan unificar criterios y agilizar el proceso manteniendo las garantías. Por ejemplo, es frecuente que las CCAA emitan instrucciones o circulares indicando que toda prescripción off-label debe pasar por la CFT del hospital y, si es de alto impacto, puede requerir aval del Servicio regional de Salud.

• Centros hospitalarios públicos vs. privados: En un hospital público, como vimos, hay estructuras formalizadas (CFT, dirección) y obligación de ceñirse a lo acordado en la red pública. En un hospital privado, la estructura depende de la propia institución; puede haber comités clínicos si es un centro grande (muchos adoptan políticas similares a la pública para seguridad), pero en centros pequeños quizás no. Aun así, la normativa aplica igual: un médico de un privado no tiene más libertad para saltarse pasos que uno público. La diferencia es que el control es interno y, potencialmente, la responsabilidad patrimonial en caso de daño recae directamente sobre el profesional y la entidad privada (mientras que en la pública responde la Administración en primera instancia). Un centro concertado (privado con conciertos públicos) suele seguir los protocolos del servicio público que lo concierta. Por ejemplo, un hospital concertado con el Servicio Catalán de Salud aplicará las mismas guías que los públicos catalanes, y sus médicos deberán tramitar las solicitudes off-label según esas guías, reportando a la administración pública si es necesario.

• Áreas específicas (pediatría, oncología, etc.): Más que diferencias geográficas, hay variaciones según tipo de uso. Algunas comunidades han hecho protocolos específicos, por ejemplo, para medicación off-label en pediatría (dada la alta frecuencia). También en Oncología muchas regiones establecen evaluaciones centralizadas para ciertos tratamientos (para asegurar equidad en decisiones costosas). Estas variaciones son más bien organizativas: quién aprueba (hospital vs comisión regional) o cómo se financia el medicamento. Pero el requisito básico (no alternativa, justificación, consentimiento) es invariable.

En síntesis, no hay diferencias legales de fondo entre comunidades o tipos de centro, pero sí puede cambiar la forma de gestión. Por eso es importante que los profesionales conozcan las guías locales además de la norma nacional. Siempre conviene consultar si en la comunidad autónoma existe alguna directriz adicional. Por ejemplo, Murcia publicó un procedimiento marco en 2019 para utilización de en situaciones especiales, y Castilla-La Mancha o Navarra han difundido guías al respecto . Estas guías regionales normalmente reafirman lo nacional y ofrecen formatos de informe o consentimiento adaptados.

Para la enfermería, estas diferencias apenas cambian su actuación diaria: en cualquier comunidad, la enfermera debe asegurarse de que la prescripción off-label ha seguido su cauce (sea local o regional) antes de administrarla. En resumen, la ley es estatal, los protocolos pueden ser autonómicos/ propios de cada centro, pero todos buscan lo mismo: garantizar un uso off-label seguro, excepcional y bien documentado.

¿Cuáles son los pasos concretos para cumplir la normativa al usar un medicamento off-label?

A modo de guía rápida, estos son los pasos que un profesional debe seguir para ajustarse a la legislación al indicar y utilizar un medicamento off-label en España:

1. Confirmar la necesidad y ausencia de alternativa: El médico evalúa al paciente y concluye que ningún medicamento autorizado cubre adecuadamente su situación (por falta de indicación aprobada, contraindicación o ineficacia de lo existente). Revisa guías y ficha técnica para asegurarse de que realmente está fuera de indicación y de que existe evidencia científica razonable que apoye el uso propuesto.

2. Consultar protocolos o recomendaciones existentes: Antes de proceder individualmente, el médico comprueba si hay algún protocolo oficial (del hospital, de la comunidad autónoma o de la AEMPS) para ese uso concreto . Si existe, debe seguirlo (por ejemplo, ciertos usos off-label en oncología pueden tener ya un protocolo establecido con criterios). Si no existe protocolo, se seguirá adelante con el caso individual.

3. Informar al paciente y obtener consentimiento informado: En una conversación clara, el médico explica al paciente (y/o familia) la situación: que se propone un tratamiento fuera de las indicaciones habituales, por qué se cree conveniente, qué riesgos y beneficios hay, y alternativas (incluyendo la opción de no tratar o tratamientos compasivos si aplican). Responde dudas y solicita la firma del consentimiento informado específico, dejando copia en la historia clínica.

4. Documentar la prescripción en la historia clínica: El médico redacta en la historia del paciente un informe o nota donde conste: diagnóstico, medicamento y dosis off-label, justificación de uso (sin alternativa aprobada, referencias de evidencia), que se informó al paciente y se obtuvo consentimiento. Este documento es fundamental para respaldo legal.

5. Realizar la prescripción según corresponda: Si está en un hospital, el médico cumplimenta la solicitud formal para la Comisión de Farmacia y Terapéutica o el Servicio de Farmacia, adjuntando el informe clínico y bibliografía relevante. En atención primaria o privado, extiende la receta o indicación en el sistema correspondiente, añadiendo en la misma o en la historia alguna mención (e.g. “uso no contemplado en ficha técnica”). En caso de requerir visado de inspección (si el medicamento no está financiado para esa indicación), envía la justificación necesaria a la inspección médica.

6. Evaluación y aprobación interna (si aplica): En el hospital público, la petición se remite al Servicio de Farmacia y CFT para evaluación. El médico puede necesitar defender la solicitud ante el comité aportando datos. Finalmente, se recibe la resolución: aprobada (con o sin condiciones) o denegada. Si denegada, el médico deberá considerar alternativas o solicitar una reconsideración aportando más evidencia. En entornos sin CFT (primaria/privado), este paso no formal existe, pero el médico podría buscar una segunda opinión de un colega experto o farmacólogo para mayor seguridad, aunque no sea obligatorio.

7. Dispensación del medicamento: Obtenida la autorización (o en primaria, hecha la receta), el farmacéutico dispensa el fármaco. En hospitales, la Farmacia elabora la dosis según necesidad del paciente (por ejemplo, preparando una fórmula si la presentación comercial no se adapta). En farmacia comunitaria, si el farmacéutico no tenía conocimiento previo del uso off-label, podría incluir una nota en el sistema de farmacovigilancia interna y se asegurará de dar las indicaciones adecuadas al paciente, tras confirmar que hay consentimiento (al ser situación especial).

8. Administración por enfermería: La enfermera comprueba la orden, prepara y administra el medicamento siguiendo las precauciones especiales que correspondan. Si es un centro hospitalario, asegura la identificación del protocolo (por ejemplo, algunos hospitales usan etiquetas o alertas en la prescripción para flag off-label). Registra la administración y monitoriza al paciente según los tiempos establecidos (por ejemplo, toma de constantes, vigilancia de reacción alérgica, etc.).

9. Seguimiento y evaluación de resultados: El equipo médico evalúa periódicamente la eficacia del tratamiento off-label en el paciente. Si es efectivo, se continúa según el plan previsto; si no funciona o causa problemas, se reconsidera la estrategia. Toda esa evolución se anota en la historia. Si el uso off-label fue temporal o “por necesidad”, tras su finalización se deja constancia del resultado y se resume en el informe de alta o en el curso clínico.

10. Notificación de incidencias o reacciones adversas: Si ocurre algún efecto adverso sospechoso durante el uso off-label, se notifica mediante tarjeta amarilla o sistema electrónico de farmacovigilancia, indicando que el uso era fuera de ficha técnica. Esto alimenta la base de datos de seguridad y ayuda a construir conocimiento. Asimismo, muchas CFT agradecen que el médico retroalimente sobre cómo le fue al paciente (esto puede ayudar a futuros casos o protocolos).

11. Archivo de documentación: Todos los documentos (consentimiento firmado, informe clínico, dictamen de la CFT, etc.) quedan archivados según las normas de la institución. Conviene que el médico guarde copia o referencia, especialmente del consentimiento, en caso de necesitarlos para justificar su actuación.

Siguiendo estos pasos, el profesional garantiza que el uso off-label se realiza de forma legal, segura y transparente. En esencia: justificar – informar – documentar – autorizar – administrar con cuidado – seguir y notificar. Si en cualquier momento del proceso aparece una nueva alternativa autorizada o la situación cambia (p. ej., el fármaco obtiene indicación oficial, o el paciente desarrolla un efecto no esperado), se debe revaluar el plan conforme a la nueva realidad.

¿Existen protocolos de referencia sobre el uso off-label (en hospitales como La Paz, Clínic, etc.)?

Respuesta: Sí, muchos grandes hospitales españoles han elaborado sus propios protocolos internos para gestionar el uso de medicamentos fuera de ficha técnica, en línea con la normativa. Estos protocolos sirven de modelo y referencia en la práctica. Algunos ejemplos destacados:

• Hospital Universitario La Paz (Madrid): Dispone de un protocolo en el que cualquier prescripción off-label debe ser evaluada por la Comisión de Farmacia y Terapéutica del hospital. El médico rellena un formulario de solicitud que es revisado por Farmacia (evaluando evidencia) y presentado a la CFT. La CFT emite una recomendación y, si es favorable, la Dirección Médica autoriza el tratamiento. Solo tras esta aprobación, Farmacia dispensa el medicamento. Este proceso formal se refleja en la intranet del hospital y asegura que ningún servicio clínico use un off-label sin pasar por comité. Aunque el documento específico de La Paz no es público, sigue esquemas similares al de otros hospitales de tercer nivel.

• Hospital Clínic de Barcelona: En el Clínic y otros hospitales catalanes del ICS, se siguen guías corporativas. Existe un comité farmacoterapéutico que valora las peticiones de uso compasivo y off-label. Cataluña, además, cuenta con un organismo llamado Farmacoterapéutica de Ámbito Hospitalario que emite recomendaciones para toda la región. En la práctica, un médico del Clínic debe justificar y pedir aprobación interna igual que en Madrid. El Clínic ha sido pionero en algunas guías de uso de medicamentos biológicos off-label (p. ej., ciertos inmunosupresores en indicaciones huérfanas), publicando sus experiencias en revistas científicas.

• Hospital Virgen del Rocío (Sevilla): Este hospital publicó sus datos de 5 años de gestión de medicamentos off-label, mostrando la existencia de un procedimiento estructurado similar: formulario, informe de Farmacia, deliberación en la CFT y decisión colegiada. La mayoría de solicitudes provenían de Oncología, Hematología y Pediatría, y se aprobaban cerca del 74% por falta de alternativas y evidencia sólida. Esto evidencia un protocolo activo y maduro, alineado con las recomendaciones de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH).

• Otros centros y SEFH: La SEFH ha impulsado herramientas como los informes GENESIS para evaluar medicamentos (incluidos usos off-label). Muchos hospitales utilizan plantillas de informe GENESIS en sus protocolos. Además, existen protocolos compartidos entre hospitales para ciertas situaciones: por ejemplo, el uso de bevacizumab intravítreo (off-label) en degeneración macular se protocolizó en varios servicios de oftalmología, o el uso de propranolol en hemangiomas infantiles (off-label) tiene guías en hospitales pediátricos. Algunos de estos documentos están publicados en webs de hospitales o en revistas; por ejemplo, el Protocolo de utilización de propranolol en hemangiomas – Hospital 12 de Octubre fue referencia nacional en su momento.

• Farmacia comunitaria: Aunque la pregunta se enfoca en hospitales, cabe mencionar que recientemente se ha propuesto un protocolo de actuación para farmacéuticos comunitarios al dispensar medicamentos off-label. Si bien no es un protocolo de hospital, es una guía de buena práctica (publicada en 2024) para que el farmacéutico de calle verifique que el prescriptor informó y para que eduque al paciente sobre el uso correcto del medicamento en esa indicación no habitual.

En conclusión, sí existen numerosos protocolos de referencia. Cada gran hospital del SNS suele tener el suyo, muy parecidos entre sí porque todos parten de la legislación común y de guías de SEFH o del Ministerio. Para un profesional de enfermería, conocer la existencia de estos protocolos es útil porque:

a) Garantizan que cuando recibe una orden off-label, probablemente ya pasó por un circuito de validación (dando tranquilidad sobre su legitimidad), y

b) En caso de duda, la enfermera puede consultar esos documentos (suelen estar en las intranets) para entender pautas de administración o precauciones específicas recomendadas para ese uso.

Finalmente, si no se tiene acceso a protocolos de otros centros, siempre se puede recurrir a las fuentes oficiales: el texto del Real Decreto 1015/2009 y las guías que emita la AEMPS o el Ministerio de Sanidad. Estas establecen el marco que los protocolos locales desarrollan. La clave es que todos coinciden en la filosofía: uso restringido, justificado, consentimiento del paciente, evaluación colegiada y monitorización. Siguiendo eso, estaremos actuando conforme a las “buenas prácticas” aceptadas en toda España.

¿En qué se diferencia el uso off-label del uso compasivo de medicamentos?

Respuesta: Aunque ambos conceptos implican utilizar medicamentos en situaciones especiales, son diferentes:

• Uso off-label: Es el que hemos descrito: usar un medicamento ya autorizado (aprobado y comercializado en España) pero fuera de las condiciones de su ficha técnica. Por ejemplo, usar un fármaco aprobado para adultos en un niño, o para otra enfermedad. No requiere autorización previa de la Agencia Reguladora, sino que recae en la práctica clínica del médico, con las obligaciones mencionadas (justificar, informar, etc.). Se aplica tanto en ámbito hospitalario como ambulatorio, y siempre que no haya alternativa autorizada para el paciente.

• Uso compasivo: Se refiere al acceso a medicamentos en investigación o no autorizados en España para pacientes concretos que tienen enfermedades graves o que ponen en peligro su vida, sin opción de tratamiento autorizado disponible. Aquí el medicamento no tiene ficha técnica aprobada en España (puede estar en ensayo clínico o pendiente de autorización, o autorizado en otro país pero no aquí). El compasivo sí exige una autorización expresa de la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) antes de su uso, según el Real Decreto 1015/2009 capítulo II. El procedimiento de compasivo implica que el médico solicita a la AEMPS permiso para uso individual, aportando un informe clínico exhaustivo; la Agencia evalúa y, de aprobar, autoriza la importación o suministro del fármaco. Además, en uso compasivo es imprescindible el consentimiento informado del paciente antes de administrarlo. Suele restringirse al ámbito hospitalario y para patologías muy serias (por ejemplo, un fármaco oncológico experimental para un paciente terminal que no puede entrar en un ensayo).

Resumiendo: El off-label utiliza medicamentos disponibles en el mercado español, bajo responsabilidad del médico, sin permiso agencia pero con consentimiento paciente y justificación; el compasivo usa medicamentos no disponibles comercialmente, requiriendo un permiso administrativo previo por tratarse de fármacos en investigación o extranjeros. Ambos comparten que son actuaciones excepcionales y que requieren agotar alternativas, informar al paciente y extrema vigilancia. De hecho, el RD 1015/2009 engloba ambos supuestos (situaciones especiales) pero les da cauces diferentes. Para enfermería, la implicación práctica es: en uso compasivo, nunca administrarás el fármaco hasta confirmar que hay autorización oficial de la AEMPS en la documentación del paciente; en off-label, verificarás que el médico haya seguido su proceso interno pero no esperarás un documento de la AEMPS porque no corresponde. Ambos casos exigen, en cualquier caso, una preparación concienzuda y seguimiento estrecho del paciente debido a la incertidumbre mayor que con usos estándar.