¿Se puede poner una inyección intramuscular a alguien anticoagulado con Sintrom?

¿Es seguro administrar una inyección intramuscular a un paciente que está anticoagulado con Sintrom (acenocumarol)? 

En términos generales, se recomienda evitar las inyecciones intramusculares en pacientes anticoagulados con Sintrom, salvo que no haya otra alternativa viable. Esto se debe a que estos pacientes tienen mayor propensión a sangrar y una inyección intramuscular puede provocar un hematoma intramuscular (acumulación de sangre en el músculo) potencialmente importante El anticoagulante prolonga el tiempo de coagulación de la sangre, por lo que al pinchar un músculo existe riesgo de sangrado en el tejido. En casos muy excepcionales, un sangrado intramuscular abundante podría incluso derivar en un síndrome compartimental (aumento de presión dentro del músculo por acumulación de sangre), una complicación seria. Afortunadamente, este tipo de complicaciones graves es muy poco frecuente, especialmente si tomamos las precauciones adecuadas. La clave está en ser muy prudentes: evaluar siempre el riesgo-beneficio y, si no queda más remedio que usar la vía intramuscular, hacerlo de la forma más segura posible.

¿Está totalmente prohibido pinchar por vía intramuscular a un anticoagulado? 

No está estrictamente prohibido, pero se debe evitar siempre que sea posible. Las guías clínicas y protocolos aconsejan no usar la vía intramuscular rutinariamente en pacientes con anticoagulantes orales, precisamente para prevenir sangrados. De hecho, en muchos manuales para pacientes anticoagulados se indica claramente “evite las inyecciones intramusculares” debido al riesgo de hematomas importantes.

Ahora bien, si la inyección intramuscular es necesaria y no existe una alternativa razonable (por ejemplo, ciertos medicamentos o vacunas que requieren esa vía), sí se puede realizar, tomando medidas de seguridad estrictas. No se considera una contraindicación absoluta siempre y cuando el procedimiento se planifique con cuidado. Por ejemplo, las autoridades sanitarias indican que un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K (como acenocumarol) bien controlado y con su coagulación en rango terapéutico puede recibir una inyección intramuscular (como una vacuna) sin problemas significativos. En el contexto de la vacunación contra COVID-19, por ejemplo, se permitió vacunar por vía intramuscular a pacientes en tratamiento con Sintrom siempre que su último valor de coagulación (INR) estuviera dentro de los límites terapéuticos establecidos. 

La evidencia científica disponible apoya esta práctica con precauciones adecuadas. Por ejemplo, en un ensayo clínico aleatorizado realizado en España con más de 200 pacientes en tratamiento con acenocumarol/warfarina, no se observaron hemorragias importantes ni efectos adversos graves al administrar la vacuna de la gripe por vía intramuscular comparado con la vía subcutánea . Es decir, pinchar en el músculo no produjo más complicaciones que pinchar bajo la piel en esos pacientes. Asimismo, otros estudios más pequeños y la experiencia clínica han encontrado resultados similares. Incluso el Comité de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría concluye que la vacunación intramuscular en pacientes con trastornos de coagulación o anticoagulación es segura y eficaz, con un riesgo mínimo de sangrado significativo si se siguen las recomendaciones oportunas. En resumen, no está “prohibido” administrar una inyección intramuscular a un paciente anticoagulado, pero debe hacerse con mucho cuidado y solo cuando realmente haga falta. 

¿Qué precauciones debemos tomar si no hay más remedio que inyectar por vía intramuscular? 

Si tras valorar el caso no existe vía alternativa y es imprescindible administrar un fármato o vacuna por vía intramuscular en un paciente con Sintrom, es fundamental seguir una serie de precauciones para minimizar el riesgo de sangrado: 

• Optar por vías alternativas siempre que sea posible: Antes de pinchar, confirmar que no hay otra ruta de administración más segura (por ejemplo, vía subcutánea o intravenosa); esta evaluación debe ser el primer paso. Si existe una formulación subcutánea del medicamento o se puede administrar por vía oral/venosa, se prefiere esa opción para evitar el riesgo intramuscular. 
• Verificar la coagulación del paciente: Asegurarse de que el paciente está dentro de su rango terapéutico de anticoagulación. En la práctica, esto implica comprobar que su último control de coagulación (índice internacional normalizado, INR) no esté por encima del rango objetivo. No se debe administrar la inyección si la anticoagulación está excesiva (INR elevado fuera de rango), ya que el riesgo de hemorragia sería mucho mayor. En pacientes con Sintrom bien controlados (INR en rango), el procedimiento será mucho más seguro. 
• Elegir cuidadosamente el sitio de inyección: Se recomienda utilizar un músculo superficial en una extremidad, preferiblemente en el brazo (músculo deltoides), en lugar de músculos profundos o la región glútea. El deltoides es accesible, fácil de comprimir y visualizar, lo que ayuda a detectar rápidamente si aparece sangrado. Evitaremos zonas donde un posible hematoma sea difícil de comprimir o de observar. 
• Usar una aguja fina y apropiada: Emplear la aguja de menor calibre posible para la inyección intramuscular, típicamente una de calibre 23 o 25 (azul o naranja, de diámetro pequeño) Una aguja más fina produce menos trauma en el tejido muscular, reduciendo la probabilidad de sangrado. También conviene que la inyección sea de volumen pequeño si es factible (por ejemplo, las vacunas suelen ser 0,5 mL), ya que volúmenes mayores podrían conllevar más presión y riesgo. 
• Aplicar compresión prolongada post-inyección: Tras administrar la inyección, no masajear ni frotar la zona, pero sí presionar firmemente el sitio de punción durante al menos 2 a 5 minutos. La presión continua ayuda a ocluir los pequeños vasos sanguíneos lesionados y favorece la coagulación local, previniendo la formación de hematomas. Puede utilizarse una gasa o algodón para hacer presión, y si es posible, mantener luego un vendaje compresivo suave. 
• Vigilar la zona e informar al paciente: Es importante observar al paciente algunos minutos tras la inyección para asegurarnos de que no hay sangrado evidente. Además, educar al paciente para que esté atento a la aparición en las horas o días posteriores de signos de sangrado interno en el músculo. Debemos indicarle que consulte inmediatamente si nota dolor intenso, hinchazón progresiva, un hematoma que crece rápidamente o cualquier alteración anormal en el área de la inyección. Por lo general, puede esperarse la aparición de un pequeño moretón local, pero no debería evolucionar a un hematoma extenso; si eso ocurriera, requeriría evaluación médica.

Siguiendo todas estas precauciones, las inyecciones intramusculares pueden realizarse de forma segura en pacientes anticoagulados cuando sean necesarias. Siempre se trata de individualizar: considerar el contexto clínico, la urgencia y necesidad del fármaco a inyectar, y el estado de coagulación del paciente en ese momento. Involucrar al equipo médico es recomendable; por ejemplo, confirmar con el médico responsable que el paciente está estable en su tratamiento anticoagulante antes de la inyección, o si cabe la posibilidad de ajustar la dosis del anticoagulante alrededor del procedimiento (en algunos casos el médico podría aconsejar administrar la inyección en un momento específico del ciclo del fármaco). En definitiva, la inyección intramuscular en un paciente con Sintrom no está contraindicada de manera absoluta, pero requiere un manejo cuidadoso y consciente. Para un enfermero, esto significa aplicar un plus de atención: planificar bien la técnica, usar el material adecuado y realizar un buen control posterior. Con esa actitud preventiva, se puede cumplir el procedimiento necesario minimizando el riesgo y proporcionando al paciente una atención segura.